Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte – vol. 6 - número
24 - diciembre 2006 - ISSN: 1577-0354
Izquierdo
Miranda, Z.; Cabrera Oliva, V.M.;
Almenares Pujadas, M.E.; García Ucha, F. (2006) Actualización, pronóstico y medidas de intervención
para la tríada de la mujer deportista. Revista Internacional de Medicina y
Ciencias de
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Actualización, pronóstico y medidas de intervención
para
UPDATE, PROGNOSTIC AND INTERVENTION RULING TO THE FEMALE ATHLETE TRIAD
Izquierdo
Miranda, Z.*; Cabrera Oliva, V.M.**;
Almenares Pujadas, M.E.***; García Ucha, F.****
* Especialista de Segundo Grado en Medicina
del Deporte, Master en Control Médico del Entrenamiento Deportivo,
Investigadora Agregada, Profesora Auxiliar. Instituto de Medicina del Deporte,
** Licenciado en Bioquímica Clínica. Doctor en
Ciencias Biológicas. Investigador Titular. Instituto de Medicina del Deporte,
*** Especialista de Segundo Grado en Medicina del
Deporte, Master en Control Médico del Entrenamiento Deportivo. Investigadora
Auxiliar. Profesora auxiliar. Instituto de Medicina del Deporte,
****Licenciado en Psicología.
Doctor en Ciencias Pedagógicas. Investigador Titular. Instituto de Medicina del
Deporte,
Clasificación de
Recibido 29 abril 2006
RESUMEN
Objetivo: El propósito de este artículo fue determinar las medidas a adoptar
para prevenir, diagnosticar y tratar la tríada de la mujer deportista. Métodos:
Se
comparan los reportes de numerosos estudios realizados
acerca de las causas, diagnóstico y tratamiento de esta entidad, con
experiencia acumulada en la atención a deportistas de alto rendimiento por
especialistas que laboran en este campo. Resultados: Se hizo
énfasis en los factores predisponentes y desencadenantes de la aparición de la
tríada y se proponen medidas preventivas y curativas de
intervención.
Conclusiones: Se propone una estrategia encaminada a
evitar la aparición de este síndrome.
Palabras clave: Amenorrea, Osteoporosis,
Nutrición, Ejercicio, Deporte, Mujer
ABSTRACT
Objective: The aim of this
article was to determine intervention ruling to prevent, diagnose, and treat
the sportswoman triad. Methods:
Reports of numerous studies about causes, diagnosis and treatment of this
entity are compared, with accumulated experience in attention to high
performance sportswomen by physicians specialized in sport medicine. Results: It was empathized about
factors that predispose and unchain the appearance of triad, also intend
preventive and healing intervention measures.
Conclusions: It is intended a
strategic guide to avoid the appearance of this syndrome.
Key
words: Amenorrhea, Osteoporosis, Nutrition, Exercise, Sport, Woman
INTRODUCCION
Algunos efectos ocasionados por la
práctica del deporte y el ejercicio en el organismo de la mujer son motivo de
estudios desde hace más de 4 décadas y se han agrupado en un síndrome
caracterizado por la presencia de amenorrea, trastornos en la alimentación y
osteoporosis (1,2,3). Desde la década del 90 se le denomina tríada de la mujer
deportista (1) al fenómeno que ha llamado la atención desde el punto de vista
del rendimiento deportivo y por su repercusión en la salud de la mujer a corto
y largo plazo.
Esta patología se ha estudiado con mayor
profundidad a partir de la incorporación masiva de la mujer a las actividades
deportivas realizadas con fines competitivos y el incremento de la incidencia
de lesiones músculo esqueléticas, así como desórdenes nutricionales y
reproductivos (4). La mayoría de los estudios realizados, han enfocado la
tríada como un conjunto de eventos individuales no asociados.
Se invocan factores desencadenantes
comunes para un número determinado de disciplinas deportivas y en otros casos
las propias características del deporte pueden introducir factores adicionales
de riesgo como en las disciplinas que requieren el mantenimiento de un bajo
peso corporal. En los deportes colectivos pueden aparecer las manifestaciones
de la tríada, sin embargo, la mayor incidencia se observa en aquellos en los
que se requiere bajo peso corporal por cuestiones estéticas y en los que
compiten por categorías de peso, en los cuales además de las cargas físicas, es
necesario observar restricciones dietéticas (5). Una manifestación clásica de
la triada está relacionada con los trastornos menstruales y en la misma pueden
interactuar factores de índole muy diversa (6)(7).
Con este estudio se demuestra que aun no
se han podido explicar algunos mecanismos finos de regulación que deben ser
bien dilucidados y se han tenido en cuenta las experiencias de las estrategias
de intervención que se siguen actualmente en la práctica médica con las
deportistas de alto rendimiento en el Instituto de Medicina del Deporte, lo que
ha permitido la práctica segura de las actividades deportivas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron 125 artículos científicos
sobre el tema, citados por MEDLINE entre los años 1980-2005, en los que se han
tomado como variables fundamentales la amenorrea, los desórdenes en la conducta
alimentaria y la osteoporosis. Entre los deportes estudiados se encontraban el
atletismo (fondo), gimnasia (artística, y rítmica), nado sincronizado, clavado,
patinaje artístico, natación, remos (categorías ligeras), artes marciales,
básquetbol y polo acuático.
RESULTADOS
En la última década, el número de reportes
acerca de la triada, se multiplicó unas 12 veces (Figura 1). Predominan los
criterios de que la causa fundamental es la reducción en el peso corporal (8) y la mayoría de los autores
consideran que su etiología es multifactorial. Las investigaciones con jóvenes
y adultas que padecen trastornos nutricionales han demostrado la asociación
entre la amenorrea y la pérdida de peso corporal
Figura
1. Distribución de la muestra de artículos científicos revisados
Factores genéticos:
Antes se pensaba que el
entrenamiento previo a la menarquia podría retrasar su aparición, pero el
análisis más documentado ha hecho refutar en cierta medida esta teoría (9).
Entre los factores genéticos que condicionan la aparición de la entidad objeto
de estudio, se citan aquellos que modifican la edad de la menarquia, y las
características antropométricas. Algunos expertos mantienen que los deportes
como la gimnasia atraen a muchachas genéticamente delgadas con morfologías
androides y retraso de la pubertad preprogramada (8) y en la práctica se ha podido observar que muchas gimnastas
proceden de familias con maduración tardía y menor estatura que la de sus
congéneres.
En la figura 2 se presentan de forma
esquemática los resultados del análisis integral realizado por los autores de
este trabajo, acerca de la etiología de los trastornos que dependen de
características heredadas de la mujer deportista.
Figura 2. Factores Genéticos
que predisponen a la patología.
Se conoce que la menarquia se encuentra
asociada a un proceso metabólico de movilización de grasa y a la síntesis de
Leptina (10), por lo que errores de tipo genético que afectan la síntesis o procesamiento de estas sustancias, pueden
tener una gran influencia en la aparición de la tríada.
Factores Nutricionales
Los desórdenes de la alimentación son
conductas inadecuadas que se adoptan con el propósito de perder peso para
mantener una apariencia o un peso necesario para competir que conducen a la
desnutrición y por ende, afectan la fuerza, la resistencia, el tiempo de
reacción, la velocidad y la habilidad para concentrarse. Todo esto se traduce
en una disminución del desempeño deportivo y el aumento del riesgo de lesiones,
por lo que puede afectar tanto a la mujer deportista del alto rendimiento como
a aquellas que practican deportes con el fin de mantener una figura estética
(11).
Los trastornos menstruales se relacionan
con el balance energético negativo, generalmente asociado a la ingesta
insuficiente de calcio, hierro y fibra dietética. Los comentarios imprudentes
de entrenadores, jueces y padres también pueden desencadenar trastorno de los
hábitos alimentarios, que pueden conducir a la anorexia nerviosa y la bulimia
(11)(12)(13). La restricción deliberada de alimentos por parte de la
deportista, ocasionada por el temor a engordar, por lo general les ocasiona
desnutrición, mientras que las deportistas con bulimia tienen un aumento
desmedido de la ingesta, acompañado de maniobras como el vómito provocado o el
uso de laxantes. Al desarrollo de estas alteraciones además de la presión
social para estar delgada, contribuyen la baja autoestima, la depresión, los
problemas familiares, el abuso físico o sexual y los factores predisponentes ya
mencionados.
Factores
Psicológicos
Con un entrenamiento
similar, las deportistas amenorréicas se encuentran «más estresadas» que las
normales y esta incidencia de «estrés» psíquico es mayor entre las menores de 20
años, en las cuales aun no se ha alcanzado una maduración adecuada del eje
hipotálamo-hipofiso-gonadal (14)(15).
Los efectos
psicológicos más dramáticos se observan principalmente en las corredoras y en
las deportistas en las cuales se evalúa la figura, como es el caso de la
gimnasia artística y rítmica. Estas se
mantienen crónicamente presionadas por los técnicos, jueces y familiares, lo
que las hace caer en estados psicológicos tales como tensión-ansiedad, depresión,
ira-hostilidad, confusión, fatiga y otras que pueden afectar la esfera afectiva
y la conducta en general.
Factores Ambientales
No existe una clara definición de cuáles son y
cómo participan los factores ambientales en la aparición de la tríada, pero
algunos autores consideran que los climáticos y geográficos, como la altitud,
pudieran jugar un rol de importancia en el rendimiento deportivo sin que exista
una relación con el sexo. Se conoce que los ciclos de luz oscuridad pueden
producir variaciones en los patrones de secreción hormonal y factores de
liberación, a nivel hipotalámico (16), pero no se ha podido establecer el
vínculo entre éstos y la instalación de la amenorrea.
Cargas Físicas
Es conocido que el deporte de alta
calificación va acompañado por las exigencias que impone la necesidad de la
aplicación creciente de las cargas físicas, lo cual condiciona al mismo tiempo
la aparición del estrés físico y psíquico capaz de modificar en proporciones
significativas factores hormonales y metabólicos.
Se ha observado que entre
las corredoras de fondo, la prevalencia de disfunción sexual aumenta
linealmente con el volumen del entrenamiento que realizan, siendo hasta del 50
%, en atletas que corren
Factores endocrino- metabólicos
Los factores endocrino-metabólicos desempeñan
un rol determinante en la instalación de las patologías que conforman la tríada
de la mujer deportista y entre los de mayor importancia se cita el Factor
Regulador de
Dos mecanismos pueden reducir
los niveles hipotalámicos de secreción de GNRH. (figura 3), uno implica la
participación de
Actualmente se considera posible
que exista un mecanismo mediante el cual
se puede producir la inhibición del factor liberador GNRH, en el que están
implicadas las Catecolaminas, las que pueden convertirse en Catecolestrógenos
como consecuencia de transformaciones metabólicas ocasionadas por el
entrenamiento físico para inhibir la síntesis de Ngr (4).
Figura 3. Mecanismo de
regulación del pulso de secreción de GnRH.
La osteoporosis como fenómeno asociado a la práctica
del deporte en la mujer
La osteoporosis
es una alteración ocasionada
por la desmineralización de la masa ósea que afecta la estructura de los
huesos, con aumento de la fragilidad y en consecuencia, de la probabilidad de
fracturas por estrés, generalmente asociada a la hipoestrogenia (22), lo que la hace difícilmente
recuperable. La menor masa ósea espinal observada en jóvenes corredoras de
distancia (23), se asemeja a la encontrada en mujeres posmenopáusicas, y parece
estar relacionada con los bajos niveles de estrógenos. En las deportistas, el hueso trabecular, es más afectado que el cortical
y las de menor peso parecen ser más vulnerables que las mas pesadas. Mientras
un nivel moderado de ejercicio estimula
el crecimiento óseo, y revierte la pérdida de hueso en mujeres mayores, en las
corredoras jóvenes la disminución de la densidad ósea ocasiona fracturas por
«stress» que puede ser un componente de un cuadro de sobreentrenamiento (18).
El origen de la tríada
Los efectos de la amenorrea a
largo plazo dan lugar a la aparición de otros factores de riesgo y a la
instalación de la tríada, pero las limitaciones en las investigaciones han dado
lugar a contradicciones en la
literatura relacionada con los efectos de la tríada no sólo por su
repercusión sobre el rendimiento deportivo, sino por sus implicaciones sobre la
salud a corto y largo plazo.
La influencia sobre el contenido mineral óseo de la amenorrea inducida por el ejercicio intenso, depende a su vez de varios factores, entre los cuales se encuentran la edad, el tiempo de amenorrea, el peso corporal, el tipo de ejercicio y la carencia de nutrientes en general. Durante la edad reproductiva es necesario satisfacer los requerimientos energéticos relacionados con la menstruación (24), y las necesidades asociadas al crecimiento normal. Algunas disciplinas deportiva demandan mayores suministros de energía que otras en cuyo caso las deficiencias energéticas se hacen evidentes, pero pueden presentarse otros casos de trastornos subclínicos de la alimentación.
Medidas de
intervención para prevenir
Las
autoridades médicas, entrenadores y preparadores físicos, padres de familia,
deportistas y dirigentes deportivos que trabajan con jóvenes intensamente
activas deben desarrollar estrategias específicas para prevenir, reconocer y
tratar este síndrome. Se requiere la participación de equipos
multidisciplinarios para realizar estudios, fundamentalmente,
cineantropométricos, nutricionales, endocrinológicos,
ginecológicos y de la densidad ósea que hagan posible este empeño.
Deben
desarrollarse modelos saludables y positivos para las mujeres jóvenes y adultas
físicamente activas, así como crear y difundir guías para el reconocimiento,
evaluación y tratamiento de las deportistas. La adecuada información y la
posibilidad de participar en debates
esclarecedores acerca de esta temática son eventos educativos imprescindibles.
Los administradores y los oficiales de las entidades relacionadas con el
deporte deben aplicar normas para el entrenamiento de acuerdo a las
características individuales de las susceptibles, así como la preparación y planificación metodológica
del proceso de entrenamiento y el monitoreo de estas jóvenes.
Balance nutricional:
Es
recomendable que las deportistas ajusten sus demandas energéticas de acuerdo al
gasto y otros factores ya señalados. En la figura 4 se expone como el requerimiento
energético de una deportista depende de varios factores, tales como la edad, el
nivel de rendimiento, la composición corporal, la disciplina deportiva, la
planificación del entrenamiento y los métodos de control del peso utilizados.
Dueck y Cols. (25) observaron un
consumo más elevado de energía durante la fase lútea que durante la fase
folicular, y sugirieron que la ingesta alimenticia debía tener en cuenta las
diferentes etapas del ciclo menstrual.
Entre
los estudiosos de esta temática, existen grandes discrepancias relacionadas con
el consumo y el gasto energético de las deportistas. Los rangos pueden oscilar
entre 1500 Kcal./día en el caso de las corredoras de larga distancia, hasta
valores de 4149 en mujeres que practican triatlón (24), el suministro de 1500
mg diarios de calcio es otra de las medidas recomendadas. Los médicos,
nutricionistas y entrenadores deben observar estrictamente todos los factores
relacionados con la nutrición, y controlarlos de acuerdo a las demandas
energéticas individuales de cada deportista (26)(27). Se recomienda que el peso
corporal de las jóvenes afectadas por el síndrome de la tríada debe aumentarse, como mínimo, en 2-3 %.
Gráfico 4. Medidas de Intervención
Propuestas
Control médico biológico:
El principal factor que debe tenerse en cuenta para el
diagnostico y la valoración en las deportistas, es el ciclo menstrual. Es
necesario estudiar los perfiles hormonales individuales para detectar
oportunamente los primeros síntomas de la tríada, los que generalmente están
precedidos por la aparición de la amenorrea.
La planificación individual de las cargas
de entrenamiento o programación de mesociclos en función del ciclo menstrual es
una de las medidas de intervención a aplicar para evitar la aparición de la
amenorrea secundaria, para lo que es necesario considerar que hay mujeres con
ciclos menores y mayores de 28 días. Otra importante medida consiste en garantizar la recuperación completa de
la deportista después de las cargas de entrenamiento.
En los casos en los que aparezca el
síndrome de la tríada, se recomienda disminuir
las cargas de entrenamiento entre un 10 y 20%. Dentro del esquema de
intervención que se ha discutido, el conocimiento de como funciona el ciclo
menstrual particular de cada deportista, es un factor clave que permitirá
descubrir en forma temprana los primeros signos de aparición de los trastornos
menstruales como preludio de la tríada.
En el tratamiento de este síndrome se han
utilizado con cierta frecuencia los contraceptivos hormonales o suplementos
estrogénicos, cuyas formulaciones son muy diversas y sus mecanismos de acción
se basan, entre otros, en la instalación de ciclos anovulatorios con o sin
amenorrea. Esto pudiera considerarse como una conducta errónea si antes no se
realiza un diagnóstico preciso que justifique el uso de este tratamiento. Para
estudiar la secreción hormonal menstrual en mujeres deportistas que utilizan
anticonceptivos hormonales con fines de planificación familiar, se recomienda
que durante un periodo limitado de tiempo, que comprenda por lo menos dos
ciclos menstruales, utilicen anticonceptivos de barrera, los que además de la
anticoncepción presentan la ventaja de proteger contra las infecciones de
transmisión sexual (ITS).
Durante el periodo de utilización de los
métodos de barrera, se deben determinar las concentraciones plasmáticas de
Hormona Folículo Estimulante (FSH), Hormona Luteinizante (LH), Estradiol, Progesterona, o sus
Glucurónidos en muestras de orina Con la aparición de los primeros
signos de funcionamiento inadecuado del ciclo menstrual, deberán aplicarse las
medidas encaminadas a evitar la instalación de la tríada.
CONCLUSIONES
Los estudios
relacionados con el tema de la tríada no han sido concluyentes, debido a la
multiplicidad de factores que se involucran en la aparición de la misma, que no
se han realizado suficientes investigaciones básicas y los modelos
experimentales utilizados han sido muy diversos, por lo que se nuevos
procedimientos experimentales que permitan esclarecer importantes aspectos que
actualmente se desconocen.
El esquema
general propuesto para explicar la etiología de la tríada toma en cuenta
diversos mecanismos fisiológicos y sus interacciones, por lo que
constituye
una herramienta adecuada para prevenir, tratar y rehabilitar a la deportista
bajo riesgo de padecer esta entidad nosológica.
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