Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte vol.1, número1 noviembre 2000
Legaz
Arrese, A. (2000) Atletismo
Español: Análisis básico de la pseudoanemia, anemia ferropénica y anemia
megaloblástica. Revista Internacional de Medicina y Ciencias
de
ATLETISMO ESPAÑOL:
ANÁLISIS BÁSICO DE
* Legaz Arrese,
A.
Licenciado
en Educación Física.
- Datos
para el estudio cedidos por los Servicios Médicos de
1.
INTRODUCCIÓN
Las anemias relacionadas
con el metabolismo del hierro son la carencia nutricional más común y el
trastorno hematológico de mayor prevalencia mundial; adquiriendo especial
importancia en la población deportiva, fundamentalmente en deportistas de
resistencia y las mujeres, debido al papel que desempeña en el transporte y
liberación de O2 a la célula muscular y en la obtención de energía
en el metabolismo aeróbico. Sin embargo, la frecuencia patológica en estos
sujetos no está muy bien establecida debido principalmente a la utilización de
diferentes criterios para su definición, y a la variedad de las características
de los grupos en cada investigación.
Los cambios que sufren el
volumen sanguíneo y la concentración de hemoglobina, influyen en la circulación
central y en el gasto cardíaco, de tal manera que la mejora de la marca
conseguida y del consumo máximo de oxígeno (VO2 max),
pueden ser obtenidos por un incremento del producto hemoglobina (Hb) por
volumen sanguíneo(26). Al contrario, los descensos de Hg acompañados
de un volumen sanguíneo sin cambios, reducen el VO2 max y
la marca obtenida por el deportista. La existencia de una Hg disminuida
ocasiona un incremento de la frecuencia cardíaca, al realizar un ejercicio
submáximo determinado(15).
Estas conclusiones, han
derivado en que el metabolismo del hierro sea uno de los procesos fisiológicos
más estudiados en el mundo del deporte.
Ante la posibilidad de
acceder a la valoración analítica de los mejores atletas españoles de atletismo
de carreras, el presente trabajo tiene por objeto determinar el grado de
incidencia anémica de los mejores atletas españoles.
2.
METODOLOGÍA
La población estudiada está
compuesta por 91 hombres y 54 mujeres practicantes de atletismo de carreras de
elite, y cuya mejor marca personal en su prueba está situada entre los 50
mejores de la lista española de todos los tiempos. El estudio abarca un total
de 1530 analíticas realizadas entre los años 1985-1996. Los atletas se
clasificaron en distintos grupos en función del sexo y la especialidad específica
de rendimiento. En
TABLA I
|
HOMBRES |
MUJERES |
|||||
|
VELOCIDAD 100-400 |
MEDIOFONDO 800-1500-3000 |
FONDO 5000-10000-MARATON |
VELOCIDAD 100-400 |
MEDIOFONDO 800-1500-3000 |
FONDO 5000-10000-MARATON |
|
|
n
= 27 Anal.
= 251 |
n
= 33 Anal.
= 347 |
n
= 31 Anal.
= 339 |
n
= 18 Anal.
= 149 |
n
= 17 Anal.
= 219 |
n
= 19 Anal.
= 225 |
|
La extracción sanguínea y
el análisis se realizó en el laboratorio clínico del Centro Nacional de
Investigación en Ciencias del Deporte (CNICD del Consejo Superior de Deportes).
Las variables estudiadas son: hematocrito, (Hto), hemoglobina (Hg), eritrocitos
(también denominados hematíes o glóbulos rojos), volumen corpuscular medio
(VCM), hierro sérico y ferritina.
3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En
TABLA II
|
|
ATLETAS MASCULINOS |
ATLETAS FEMENINAS |
||||
|
|
Velocidad |
Mediofondo |
Fondo |
Velocidad |
Mediofondo |
Fondo |
|
Hematocrito % H:
= 42; M: = 38 |
8,37% |
6,63% |
11,83% |
8,72% |
17,11% |
17,78% |
|
Hematíes. 10 6/mm3 H: = 4,5; M: = 4 |
5,18% |
5,76% |
10,05% |
3,36% |
12,61% |
20,88% |
|
Anemia según O.M.S Hemoglobina (g/dl) H:
= 13; M: = 12 |
0,40% |
1,15% |
2,95% |
2,01% |
4,11% |
6,22% |
|
Hierro (ug/dl) H:
= 80; M: = 60 |
29,13% |
24,44% |
32,02% |
23,53% |
17,96% |
29,5% |
|
Anemia prelatente Ferritina (ng/ml) deficiente H:
= 30; M: = 20 |
4,76% |
0% |
7,67% |
9,39% |
1,83% |
10,67% |
|
Anemia latente Ferritina
y hierro deficientes |
0% |
9,83% |
2,95% |
18,18% |
4,11% |
10,67% |
|
Anemia manifiesta Ferritina, hierro y hemoglobina deficientes |
0% |
0% |
0,78% |
0% |
1,92% |
1,19% |
|
Anemia megaloblástica VCM (fl) H:
= 97%; M: = 97% H: = 100; M: = 100 |
9,96% 1,2% |
8,36% 0,86% |
14,29% 4,76% |
18,12% 5,37% |
37,16 9,63% |
33,77% 12,9% |
* H = Hombres, M = Mujeres.
a)
Hemodilución o pseudoanemia
- Concepto y determinación:
El entrenamiento de
resistencia se acompaña de un aumento en el número de eritrocitos y de Hg
circulante(29,32). Sin embargo, la concentración de los eritrocitos,
Hg y Hto en reposo puede descender debido a que el entrenamiento aeróbico
provoca como adaptación una expansión fisiológica del volumen plasmático de
hasta un 25%(1). Esta circunstancia produce una hemodilución
relativa (anemia del deportista o pseudoanemia) que no debe hacernos caer en el
error de diagnosticar clínicamente como anemia, debido a que la cantidad total
de
De manera orientativa hemos
determinado los valores bajos del Hto y eritrocitos para conocer la prevalencia
de una anemia hemodilucional o pseudoanemia, si bien hemos de tener en cuenta
que en los valores bajos de estos índices no sólo interviene el aumento del
volumen plasmático, ya que puede estar causados por verdaderas deficiencias de
hierro y por factores hemolíticos:
- Destrucción de
eritrocitos causada por comprensión de los capilares de la planta del pie(25).
- El aumento repetido de
la temperatura corporal va a afectar a las células rojas que soportan con
dificultad esta circunstancia(43).
- El incremento de la
velocidad en la circulación sanguínea (latidos.min-1) va a
provocar que los eritrocitos choquen, suponiéndose una destrucción
acelerada de los mismos(43); además esto hace que los hematíes
pasen más veces por los lugares de su destrucción (bazo, etc.),
aumentándose la probabilidad de su destrucción.
- Existen también
estudios realizados en deportes de larga duración que demuestran pérdidas
de sangre oculta en heces(19).
- El estrés del
ejercicio y el consecuente aumento de los niveles de adrenalina parece
tener un efecto aumentando la fragilidad de la membrana del hematíe
haciendo que esta tenga una mayor tendencia a romperse(43).
- Índices patológicos y resultados:
En las Gráficas I y II, se
muestran los valores medios del Hto, hematíes, Hg y HCM para cada uno de los
grupos.
GRÁFICA I
GRÁFICA II
Los valores de Hto,
hematíes y Hg, disminuyen en ambos sexos en los atletas de resistencia
aeróbica, siendo las medias más bajas las encontradas en los dos grupos de
maratonianos. Sin embargo estas diferencias sólo son estadísticamente
significativas para la concentración de eritrocitos: en hombres entre
velocistas y fondistas (p < 0,01) y entre mediofondistas y fondistas
(p < 0,05); en mujeres solamente entre velocistas y fondistas (p
< 0,01).
Este importante descenso
del recuento eritrocitario en deportistas de media y larga duración, si bien se
acompaña con una disminución del Hto y la Hg, su comparación de medias no es
estadísticamente significativa en ninguno de los dos sexos respecto a la
especialidad general practicada:
- Con respecto al
Hematocrito, este hecho se explica debido al incremento encontrado en los
valores de VCM (tamaño del eritrocito) en los deportistas de resistencia
(Gráfica III): en hombres entre velocistas y fondistas (p <
0,01), y en mujeres entre velocistas y mediofondistas (p < 0,01)
y entre velocistas y fondistas (p = 0,078). De esta forma en estos
deportistas, el menor número de eritrocitos viene compensado por un tamaño
mayor de los mismos, equilibrándose el valor Hto.
- Respecto a la
concentración de Hg, el hecho de que no existan diferencias
estadísticamente significativas es debido al incremento de
El porcentaje de analíticas
encontradas con valores de Hto y hematíes fuera del rango de normalidad (Tabla
II) es mayor en los deportistas de fondo y especialmente en las mujeres de
media y larga distancia. Sin embargo, la cantidad de analíticas con Hg con
valores fuera del rango de normalidad es menor al encontrado para el Hto y los
eritrocitos.
Estos resultados sugieren:
- Que el valor
Hematocrito tiene escaso valor clínico, y ni tan siquiera es muy válido
para determinar una pseudoanemia, ya que en su valor también influye el
VCM.
- Que no es posible la
determinación de una anemia a través de los valores de Hto y eritrocitos
ya que aun obviando los posibles efectos que sobre estos valores pueda
tener los procesos de hemodilución; su disminución, no se acompaña de
menor concentración de Hg, que en definitiva es lo que va a influir en el
transporte de O2 al músculo.
- Que el diagnóstico de
una verdadera anemia se debe realizar evaluando varios parámetros
hematológicos, entre ellos la concentración de hemoglobina corpuscular
media ya que es independiente de posibles efectos de hemodilución.
b)
Anemia ferropénica
- Concepto y determinación:
En la bibliografía
internacional, encontramos una deficiencia en el establecimiento de criterios
que determinen un estado anémico; lo que conlleva a conclusiones dispares respecto
a la incidencia de esta patología en los deportistas. De acuerdo con Terrados y
Leibar(43), desde el punto de vista fisiopatológico, el cuadro
clásico de anemia por deficiencia de hierro, corresponde al cuadro final de un
proceso crónico que ha pasado por varias etapas:
- Prelatente: El sistema
hematopoyético como un mecanismo normal de defensa utiliza el hierro
depositado en la médula ósea, bazo e hígado, que podemos evaluar
dosificando la ferritina sérica. Los niveles de hierro sérico son normales,
lo mismo que el Hto y la Hg. Su déficit origina en un tiempo más o menos
corto, estados anémicos carenciales de hierro.
- Latente: Hay eritropoyesis
deficiente acompañada de bajos niveles del hierro plasmático con un
incremento de la capacidad total de fijación del hierro (Total Iron
Binding Capacity = TIBC). El Hto y
- Manifiesta: Debido a que cerca de
las dos terceras partes del hierro circula con los eritrocitos en forma de
Hg, a medida que se acentúa su deficiencia, se presenta una disminución
acentuada de los niveles de Hg circulante.
Se trata por lo tanto de un
complejo proceso en cadena, donde el organismo antes de que se instaure una
anemia manifiesta con disminución de los niveles de Hg y por consiguiente con
déficit en el transporte de O2, utiliza el hierro de depósito, y
cuando las reservas escasean entonces se emplea el hierro sérico; finalmente la
disminución de los depósitos de hierro y del hierro sérico provoca el descenso
de Hg circulante.
La Tabla III, muestra de
forma esquemática la evolución de los distintos parámetros a lo largo de la
instauración de un proceso anémico.
TABLA III
|
ANEMIA FERROPENICA |
Hemo- globina |
Hierro Sérico |
Saturación Transferri |
T.I.B.C |
Ferritina Sérica |
Absorción de Hierro |
|
PRELATENTE |
Normal |
Normal |
Normal |
Normal |
æ
|
ä
|
|
LATENTE |
Normal |
æ
|
æ
|
ä
|
æ
|
ä
|
|
MANIFIESTA |
æ
|
æ
|
æ
|
ä
|
æ
|
ä
|
- Índices patológicos y resultados:
Se ha sugerido en muchos
estudios, que en los deportistas, especialmente los de larga duración y las
mujeres, los niveles de hierro y ferritina son inferiores a los valores de la
población moderadamente activa. Así Mouton y cols (35), encontraron
menores concentraciones de hierro y ferritina sérica en un grupo de corredores
varones respecto a un grupo control. Esta misma relación ha sido hallada
también al estudiar la variación existente entre grupos de resistencia y fuerza
con sujetos sedentarios(7,18,32,34). No hay muchos estudios
realizados de la comparación entre especialistas de diferentes deportes. Los
resultados obtenidos indican que en los deportistas de resistencia,
especialmente de atletismo, tienen significativamente menores niveles de
ferritina(12,23,40,42); pero en los valores de hierro sérico Haymes(23)
realizando un análisis entre mujeres de resistencia, velocidad y control, no
encontró diferencias significativas.
GRÁFICA III
En nuestro estudio (Gráfica
III), a pesar de observarse una ligera disminución de los valores de hierro y
ferritina en los dos grupos de maratón, la comparación de medias no resulta
estadísticamente significativa; mostrando a nivel general una gran estabilidad
de estos parámetros. La evidencia de este estudio sugiere que la gran
variabilidad individual sobrepasa alguna variación posible por la diferente
práctica deportiva. Este hecho se hace especialmente manifiesto en los niveles
de ferritina mostrados por las fondistas, que aún poseyendo los valores más
elevados; tienen el mayor porcentaje de anemias ferropénicas (Tabla II). La
media más elevada encontrada en este parámetro en las deportistas de fondo, ha
podido estar influenciada por variables difíciles de controlar: así, diversos
estudios sugieren que tras una carrera de larga duración se produce un
incremento sustancial de los niveles de ferritina que se mantienen elevados
durante varios días, por lo que aconsejan efectuar su determinación tras 14
días de descanso(10,30); igualmente, muchas mujeres y deportistas de
fondo ingieren hierro de forma habitual, no cesando su toma previamente a la
realización de medición de hierro y ferritina pudiéndose falsear sus valores
normales y encontrándose resultados paradójicos entre las constantes de
hierro-ferritina y la Hg. Ambas condiciones, son un requisito de difícil
cumplimiento en deportistas de alto nivel.
Tanto nuestro estudio como
otros citados en este trabajo, parecen indicar que los deportistas de fondo y
especialmente las mujeres, tienen mayor riesgo de padecer los distintos
procesos de instauración de una anemia ferropénica; ahora bien una derivación
hacia una anemia manifiesta no parece ser muy común, tanto si su determinación
la realizamos siguiendo esta clasificación como si basamos este diagnóstico
siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2),
mediante la concentración de Hg.
- Causas de déficit de hierro en fondistas:
- Se han encontrado
hallazgos de marcadores de hemólisis intravascular(3,4,11,23,40,45),
bien causados por compresión de los capilares de la planta del pie(26),
o debido al incremento de temperatura, velocidad de circulación y
adrenalina en el ejercicio(43).
- Otros estudios apuntan
a que se produce sangrado gastrointestinal durante la carrera(19),
pérdidas por el sudor y la orina(22).
- Déficits en la
ingestión de hierro en la dieta(39), y en la biovariabilidad de
su consumo(23).
- Haymes y cols.(23),
encontraron que la absorción de hierro fue significativamente menor en
corredoras de fondo que en velocistas, este proceso puede ser debido a una
estimulación excesiva del peristaltismo(43).
- Incremento en las
necesidades de hierro: aumento del volumen plasmático, aumento de la
cantidad de la hemoglobina, aumento de la cantidad de enzimas que
contienen hierro y de la función de la cadena respiratoria(43).
- En caso de la mujer
fértil las pérdidas de hierro se ven incrementadas debido a la
menstruación, lo que equivale según Haymes entre 12 y 18 mg por ciclo
menstrual(22).
- Necesidades de suplementación:
Cuando el hemograma
confirma la anemia por carencia de hierro, el tratamiento es laborioso y la
anemia tiende a la cronicidad. Pero antes de establecerse en forma crónica, hoy
en día es factible diagnosticarla antes de dicho período y establecer un
tratamiento digamos preventivo a este tipo de anemia, diagnosticándola en sus
primeras etapas, donde el simple tratamiento por vía oral es de gran eficacia,
evitándose las molestias clínicas de la anemia establecida.
En los diferentes trabajos
que han tratado de buscar una relación entre índices del metabolismo del hierro
y la capacidad de rendimiento de los deportistas, debemos de diferenciar entre
los distintos estados anémicos:
- En deportistas con
todos los parámetros dentro de la normalidad: los distintos
estudios no encuentran significación estadística con el desarrollo de la
capacidad física; por tanto en los casos en que no existe necesidad, la
suplementación con hierro no reporta ningún beneficio(21) ni
aumenta la capacidad de ejercicio (26).
- En deportistas con anemia
prelatente y latente: los resultados obtenidos son contradictorios, lo
que aconseja como método de prevención una administración de hierro en
estas situaciones. Fogelholm y cols.(16) y Klingshirn y cols.(27)
en dos estudios similares, encontraron que la suplementación de hierro
mejoró los niveles de ferritina y Hg en atletas femeninas en estado
anémico prelatente, pero este tratamiento no afectó a la concentración de
lactato, VO2 max y tiempo de resistencia. Celsing y
cols.(6) demostraron que una disminución de hierro sin anemia
no afecta al rendimiento deportivo. Resultados similares han sido
obtenidos por otros autores(21,26). Sin embargo, otros trabajos
demuestran que las deficiencias de hierro sin anemia pueden ser causa de
disminución de la capacidad de desarrollar trabajo físico, al alterar la
capacidad oxidativa del músculo, desviando la producción de energía hacia
el metabolismo anaeróbico (38,41). En estudios en laboratorio,
con animales sometidos a dietas deficientes en hierro durante un período
de entrenamiento físico, los estados deficitarios sin anemia provocaban
descensos del citocromo C con alteraciones de la fosforilación oxidativa a
nivel muscular dando lugar a un menor consumo máximo de oxígeno(36).
LaManca y Haymes(28) observaron que en 20 mujeres activas con
ferropenia (ferritina <20ng.ml-1), los sujetos a los que se
les suplementó con hierro tuvieron un incremento de los valores de la Hg y
ferritina, acompañándose de un VO2 max
significativamente mayor, un lactato post-ejercicio menor y un incremento
del tiempo de resistencia. Se han descritos casos en los que ha habido una
disminución del rendimiento físico en situaciones de ferropenia aún sin
anemia(9).
- Cuando los atletas
entran en un estado de anemia manifiesta: todos los autores
destacan una disminución en el transporte de O2, alterándose el
intercambio de O2 y CO2 a nivel del músculo y
secundariamente descendiendo el pH en el interior del mismo. (37,24).
Así, cuando la suplementación de hierro se administra a individuos
verdaderamente deficientes, mejora claramente su actividad y, sobre todo,
su capacidad aeróbica(38,46). Sin embargo, estos postulados, se
refieren más a concepciones teóricas que a investigaciones reales
realizadas con deportistas anémicos; probablemente por la dificultad de
encontrar un número óptimo de sujetos con anemia manifiesta.
c)
Anemia megaloblástica.
- Concepto y determinación:
Para que la respuesta
hematopoyética o eritropoyesis sea normal, además del hierro, es preciso la
presencia de dos factores vitamínicos,
El índice más específico
para determinar esta patología es la determinación del Volumen Corpuscular
Medio (VCM) que expresa el promedio del tamaño de los eritrocitos.
- Índices patológicos y resultados:
En los especialistas de
resistencia es característico un VCM elevado(5,13,20). En la gráfica
II se expresan los valores medios encontrados en este estudio:
GRÁFICA IV
Las mujeres presentan
valores más altos que los deportistas masculinos, siendo sus diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,01) entre los dos grupos de
mediofondistas. En ambos sexos los atletas de resistencia obtienen un índice
mayor, pero mientras en hombres las diferencias son estadísticamente
significativas entre velocistas y fondistas (p < 0,01); en mujeres la
comparación ya resulta estadísticamente significativa entre velocistas y
mediofondistas (p < 0,01), resultando (p = 0,078) en la
comparación entre velocistas y fondistas.
En nuestro grupo
poblacional, el porcentaje de analíticas con VCM elevado, es más acusado en
especialistas de fondo y en mujeres, tanto de mediofondo como de fondo (Tabla
II). Aún siguiendo el criterio más exigente para su determinación (100 fl), el
porcentaje de analíticas que cursan con anemia megaloblástica es más elevado
que el encontrado para la anemia ferropénica; poniendo de manifiesto la conveniencia
de incluir en las analíticas la medición de los niveles de ácido fólico y
Vitamina B12 con el objeto de prevenir posibles anemias
megaloblásticas.
- Causas de un Volumen Corpuscular medio elevado:
Además de un VCM elevado
debido a deficiencias de ácido fólico y vitamina B12, otros dos
procesos fisiológicos explican el aumento del tamaño del hematíe en estos
deportistas:
- Los procesos de
hemólisis característicos en fondistas, provocan que la vida media del
hematíe se reduzca. Weight y cols.(45) hallaron en corredores
de larga distancia de ambos sexos una vida media eritrocitaria 42% menor
que en sujetos sedentarios. Este proceso conlleva una destrucción
acelerada de los hematíes más viejos y su cambio por eritrocitos jóvenes
(mayores) que se liberan a la circulación(14,20). En estos
procesos hemolíticos, siempre que exista buena respuesta hematopoyética se
cursará con incremento de reticulocitos, hematíes jóvenes, inmaduros, pero
de tamaño superior (macrocitos)(2). Así, el aumento de la tasa
de reticulocitos en los atletas de resistencia confirma la hipótesis de
que el entrenamiento de resistencia es causa de formación de nuevos
glóbulos rojos circulantes(40). Varios estudios han encontrado
este aumento en el número de reticulocitos en fondistas (40,11).
- Tras la administración
de hierro en todo estado ferropénico o tras la administración de, vitamina
B12 o ácido fólico en la anemia perniciosa, se va a producir un
incremento del número de
reticulocitos(2).
- El VCM puede ser
también un indicador de la alteración en el volumen total de snagre y/o en
el volumen de plasma.
- Necesidades de Suplementación:
Independientemente del
factor que provoque un aumento del tamaño del hematíe; es correcto una terapia
con folatos ante un VCM elevado (43); siendo necesario un
seguimiento riguroso de los niveles de ácido fólico y vitamina B12
en estos grupos poblacionales.
4.
CONCLUSIONES
El hecho de haber
encontrado en atletas de resistencia aeróbica un VCM estadísticamente más
elevado (p < 0,01) que en deportistas de velocidad, y que con los criterios
marcados en este trabajo la incidencia de anemia megaloblástica sea elevada,
pone de manifiesto la conveniencia de que en un futuro próximo se incluyan en
los análisis la medición de los niveles de ácido fólico y Vitamina B12
como prevención de esta patología anémica. En cualquier caso apoyándonos en
otros estudios realizados, ninguna de las analíticas con valores elevados de
VCM tuvieron deficiencias de Hg, encontrando relación positiva entre el VCM y
Respecto a la baja
frecuencia de anemia ferropénica encontrada (en todos los grupos por debajo del
2% de las analíticas) es de destacar que en estos valores han influido la
correcta valoración y tratamiento que sobre esta incidencia anémica se realiza
a los atletas de élite. En cualquier caso en un estudio anexo realizado en
atletas con niveles de ferritina sérica muy bajos hemos encontrado que algunos
atletas son capaces de tolerar estos niveles en ausencia de signos clínicos de
anemia ferropénica, este fenómeno apoyado por estudios recientes ponen de
manifiesto que hacen falta más estudios para considerar la ferritina sérica
como índice claro de prevención de deficiencia de hierro, e incluso sigue
existiendo la discusión sobre a partir de que valores debemos de considerar que
los niveles de ferritina son bajos, y el posible comportamiento diferente en la
serie roja ante niveles bajos de ferritina sérica entre atletas de alto
rendimiento deportivo y sujetos sedentarios.
Por último, resulta de gran
interés, que los principales cambios hematológicos que se producen en hombres
por el entrenamiento de larga duración (disminución de la concentración de
eritrocitos, incremento de la HCM y del VCM), se observen ya en mujeres entre
las mediofondistas; sugiriendo que las especialistas de estas distancias deben
llevar un seguimiento y tratamiento de la serie roja del mismo nivel que las
fondistas.
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Int.J.Med.Science.Physic.Activity.Sport vol. 1, número1 noviembre 2000