Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte- vol. 10 - número 37 - enero 2010 - ISSN: 1577-0354
Chulvi-Medrano, I. y
Solà Muñoz, S. (2010). Programa
de acondicionamiento neuromuscular en la diabetes mellitus 2. Revista
Internacional de Medicina y Ciencias de
REVISIÓN
PROGRAMAS DE ACONDICIONAMIENTO
NEUROMUSCULAR EN
NEUROMUSCULAR
CONDITIONING PROGRAM IN DIABETES MELLITUS 2
Chulvi-Medrano,
I.1 y Solà Muñoz, S.2
1Licenciado en Ciencias de
2Licenciada en Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona.
ssolamun@yahoo.es
Código UNESCO: 2411.06 Fisiología del
ejercicio
Clasificación del Consejo de Europa: 6. Fisiología del ejercicio.
Recibido 17 de
marzo de 2009
Aceptado 16 de
noviembre de 2009
RESUMEN
La
diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es una patología que conlleva asociadas
alteraciones biológicas que disminuyen la calidad de vida, sobretodo aquellas
que acontecen sobre sistema neuromuscular. El tratamiento integral incorpora la
utilización de programas de acondicionamiento neuromuscular como herramienta
complementaria. El objetivo de esta revisión ha sido recopilar la evidencia
actual sobre esta materia realizándose por mediación de los descriptores “diabetes
mellitus
PALABRAS
CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2, entrenamiento
contra-resistencias, ejercicio físico y enfermedad muscular.
ABSTRACT
Diabetes is a disease that takes to asociate common alterations on
biological systems that can diminish quality of life among them those that
affect neuromuscular system. Integral treatment incorporates neuromuscular
conditioning programa among other recomendations. Aim of this review has been
gathering the evidence on this topic made through literature research using
descriptors “diabetes mellitus 2, non insulin dependent, glycemic control, resistance
training,strength training,muscular fitness in PubMed, SportDiscus and Web of
Knowledge (WOK) data bases. We obtained
42 original papers and 31 reviews. We conclude that the design of neuromuscular
conditioning programs for diabetes type 2 must be performed 1 to 3 sets of 8 to
15 repetitions with a sub-maximal load (60-80% of a maximalvoluntary repetition)
distributing circuit 8 to 10 exercises that mobilize major muscular groups of
the body.
KEY WORDS: Diabetes mellitus type 2, resistance training, physical exercise,
muscular disease.
INTRODUCCIÓN.
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La
diabetes mellitus (DM) está
caracterizada por un cuadro patológico
de enfermedades micro y macrovasculares cuyo origen principal es la
hiperglucemia debido a defectos en la secreción insulínica, defectos en la acción
insulínica o ambas alteraciones (Klein, 1995; ADA, 2004). La DM tipo 2 (DM 2)
es una de las epidemias del siglo XXI, debido a cambios culturales y de estilo
de vida. La afectación de la diabetes en el contexto español se ha incrementado
del 4,1% registrado en 1993 al 6% (Estrategias en diabetes del Sistema Nacional
de Salud 2007), siendo aproximadamente el 90-95% de casos de Diabetes Mellitus
tipo 2 (Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud, 2007) y
alcanzando un máximo en los grupos de edad más avanzada. Está situación es
confirmada por los recientes trabajos de Valdés et al. (2007) y Basterra-Gortari
et al. (2007) quienes destacan que existe un alarmante incremento de la
incidencia de la diabetes mellitus 2 en el territorio español. Entre las
múltiples causas que explican la variabilidad encontrada en la prevalencia de
Paralelamente
a las alteraciones metabólicas de la patología subyacen otras situaciones
preocupantes que pueden disminuir la calidad de vida. Destaca la pérdida de
masa muscular, y con ello sus
capacidades funcionales (Pérez-Martín et al., 2001; Kim et al., 2001; Wu et
al., 2003; Ozidirinc et al., 2003; De Rekeneire et al., 2003; Andersen et al.,
2004; Ugur-Altun et al., 2005; Park et
al., 2006;).Ha sido sugerido que la fuerza muscular pueda estar inversamente
relacionada con la sensibilidad insulínica (Jurka et al., 2004; Karelis et al.,
2007). Existe la posibilidad de una
relación entre la obesidad (IMC) y la incapacidad funcional en sujetos
con diabetes mellitus tipo 2 (Park, 2006) pudiéndose ser atribuido las propias
alteraciones metabólicas (Park, 2006) o a modificaciones en los patrones
de movimiento (Wearing et al., 2006; Browning y Kram, 2007).
Por tanto la DM 2 es
una enfermedad crónica, de alta prevalencia y creciente en número, que supone
un elevado coste social y económico y de gran impacto sanitario en
complicaciones cardiovasculares, que condiciona la duración y la calidad de
vida de una gran cantidad de personas. De forma asociada existe una esta
reducción funcional, e incluso estructural del sistema neuromuscular.
Ante
esta preocupante situación debe actuarse con tratamientos eficaces para poder
detener o revertir su evolución. Esta revisión sistemática cualitativa abordará
la importancia de la incorporación de los programas de acondicionameinto
neuromuscular en diabéticos tipo 2.
METODOLOGÍA
Ha sido
realizada una revisión sistemática de la literatura específica con el objetivo
de analizar la bibliografía más reciente donde se estudia la importancia del
entrenamiento contra resistencias en el abordaje y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2. En este sentido se realizó una búsqueda bibliográfica en las
bases de datos PubMed, SportDiscus y Web of Knowledge (WOK) aplicándose la
combinación de los siguientes descriptores: diabetes mellitus 2, non insulin
dependent, glycemic control, resistance training, strength training, muscular
fitness. La búsqueda fue restringida a trabajos originales realizados sobre
humanos en los que en el protocolo de intervención se incluyera un programa de
acondicionamiento neuromuscular. La búsqueda se extendió hasta septiembre del 2008. Se identificaron 73 trabajos de los cuales 31
fueron revisiones y 42 investigaciones
originales.
TRATAMIENTOS
ACTUALES: FARMACOLÓGICOS
La
literatura describe diferentes tratamientos para
El
tratamiento farmacológico, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debería
estar indicado en sujetos que no presenten un elevado grado de adherencia al
cambio de estilo de vida (Padwal et al., 2005). Aquellos pacientes a los que no
se les observe una tendencia hacia la normoglucemia se deberán tratar como a
los diabéticos tipo 1, por lo que estará fundamentada la utilización de terapia
hormonal insulínica bajo la prescripción y control médico (Holman y Turner,
1995). En la interesante revisión llevada a cabo por Padwal et al. (2005) se concluye
que los agentes hipoglucemiantes son los más eficaces a la hora de reducir la
incidencia de diabetes mellitus tipo 2 obteniendo datos inconcluyentes sobre el
resto de medicamentos como son los agentes anti-obesidad, las drogas antihipertensivas,
las estatinas, los fibratos o los estrógenos. Debido a que no es el propósito
del presente texto, se insta a la lectura de los textos específicos que
profundizan sobre este aspecto.
TRATAMIENTOS
ACTUALES: NUTRICIONALES
La
literatura actual muestra una fuerte correlación entre los grados de obesidad
central y las alteraciones metabólicas, como es el caso de la diabetes mellitus
tipo 2 (Oguma y Sesso 2005; Park, 2006). En este sentido existe el consenso de
estratificación de riesgo de padecer alteraciones metabólicas cuando la
circunferencia de la cintura es igual o superior a 102 centímetros en hombres y
88 centímetros en mujeres (Racette et al., 2006; Klein et al., 2007). Se debe
destacar que aproximadamente el 75% del riesgo de padecer diabetes mellitus
tipo 2 es atribuible a la obesidad (Hu et al., 2001), por ello, la
recomendación más común para mejorar la tolerancia a la glucosa es la reducción
del peso corporal (Joseph et al., 2001).
Por lo
tanto, las pautas dietéticas generales para estos casos consideran una dieta
hipocalórica en la que la ingesta total debe estar estratificada en 10-20% de
proteínas, en menos de 30% de grasas con menos de 10% de éstas de saturadas, el
resto será destinado a los hidratos de carbono, aunque deberán ser evitados los
de absorción rápida (Simó y Hernández 2002; Gaede y Pedersen, 2004). En
general, las dietas basadas en hidratos de carbono de bajo índice glucémico se
han mostrado superiores a las convencionales. Se aconseja el reparto de la
ingesta durante el día para facilitar la secreción de insulina y evitar los
picos de glucemia posprandial.
TRATAMIENTOS
ACTUALES: EJERCICIO FÍSICO
El
ejercicio físico es un tratamiento eficaz para el control de la patología
reduciendo su severidad y las alteraciones asociadas (Helmrich et al., 1994; Yvy
et al., 1998; ACSM, 2000; Kelley y Goodpaster 2001; Pedersen y Saltin, 2004;
ADA, 2004; Zacker, 2005 Warburton et
al., 2006). Es renombrado que el ejercicio es un tratamiento que permite incrementar
la sensibilidad insulínica desde la primera sesión (Yvis et al., 1998; Horowitz
,2007). En este mismo sentido, ha sido atribuido a la carencia de ejercicio físico una mayor resistencia
a la insulina y una mayor predisposicón a generar DM 2 (Hawley, 2004). De igual
manera, es conocido, que el pobre control glucémico en pacientes con
alteraciones glucémicas desemboca en incrementos de la hemoglobina glucosilada [HbA1c],
cuando los valores exceden de los fisiológicos –siendo recomendado que sus valores
sean menores a un 7% (ADA, 1998)-, se incrementa el riesgo de padecer los
efectos adversos de la diabetes mellitus (De Rekeneire et al., 2003; Park et
al., 2006; Won et al., 2006).
De forma
añadida, incluso en ausencia de pérdida de peso, el ejercicio físico facilita
la homeostasis de la glucosa (Boulé et al., 2005) mostrando una reducción
adicional de la hemoglobina glucosilada [HbA1c] de hasta el 1% al cabo de un
año, y mejoría de otros factores de riesgo cardiovascular concomitantes.
En la
actualidad el tipo de ejercicio aplicado como prevención y tratamiento de
desórdenes metabólicos y diabetes mellitus tipo 2 se ha centrado en dos
modalidades, el ejercicio cardiovascular y los programas de acondicionamiento
neuromuscular.
EJERCICIO
CARDIOVASCULAR
Tradicionalmente
se ha recomendado ejercicio de tipo cardiovascular para los sujetos que tenían
riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 o en aquellos que ya la padecían
obteniendo resultados favorecedores para la salud (Castaneda et al., 2002; Alam
et al., 2004).
En este
sentido, Sigal y colaboradores (2004) recomiendan una selección adecuada del
ejercicio cardiovascular basada en evitar molestias en posibles regiones
dañadas por las neuropatías periféricas. Una de las neuropatías periféricas más
acusadas entre los diabéticos se ubica en el pie, por lo que se ha recomendado
realizar el ejercicio elíptico cardiovascular para evitar molestias o
incrementos de la lesión (Cuff et al., 2003).
El
protocolo mínimo consensuado y sugerido
está caracterizado por la realización de 150 minutos semanales, repartido en
tres días, con una intensidad del 50-70%Fcmáx ó 40-60%VO2máx (Sigal et al.,
2004, 2006).
PROGRAMAS
DE ACONDICIONAMIENTO NEUROMUSCULAR (PANM)
En la
última década, se ha despertado el interés por determinar los efectos del
entrenamiento contra-resistencias o programa de acondicionamiento neuromuscular
sobre la salud frente a la visión tradicional del rendimiento (ACSM, 1998,
2002; Kraemer et al., 2002; Kraemer y Ratamess, 2004; Warburton et al., 2006).
Esta línea de investigación también ha mostrado su preocupación por las
patologías más importantes asociadas la falta de movimiento, destacando entre
otras, la diabetes mellitus tipo 2.
Debe ser
destacado que ha sido descrito que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 poseen
una peor condición física (De Rekeneire et al., 2003; Ugur-Altum et al., 2005)
y su fuerza muscular está reducida (Andersen et al., 2004; Cetinus et al., 2005).
Aunque existe una marcada controversia sobre si la diabetes “per se” genera el
incremento de incapacidad funcional por reducción de la fuerza muscular, o ésta
es consecuencia de las situaciones
asociadas (De Rekeneire et al., 2003). Específicamente ha sido constatado que la
capacidad funcional del sistema neuromuscular es menor en los sujetos afectos
que en sujetos que no padecen esta patología (Özdirenç et al., 2004). En esta
línea, De Rekeneire et al. (2003) determinan que la DM 2 está asociada con un
40 % de riesgo incrementado de limitación funcional subclínica. Por otro lado,
Wu et al. (2003), coincidiendo con los resultados previos de Gregg et al.
(2002), determinan que las limitaciones funcionales fueron aproximadamente 2
veces más grandes en sujetos diabéticos tipo 2 que en sus homónimos no
diabéticos.
Recientemente,
se ha encontrado la relación entre el estatus neuromuscular y funcional en
diabéticos tipo 2 y un pobre control glucémico (De Rekeneire et al., 2003; Park
et al., 2006; Won et al., 2006), el cual sirve como indicador de la severidad
de la diabetes mellitus. Este parámetro registra los valores de la hemoglobina
glicada (HbA1c), recomendándose que el valor debe ser menor a 7%, e idealmente ubicarse
en 6% para reducir el riego de complicaciones (ADA, 1998). Respecto a esto, Won
et al. (2006) han sugerido que el empeoramiento sobre el sistema neuromuscular
pueda deberse al catabolismo inducido por la hiperglucemia descontrolada. Igualmente,
existen evidencias que sugieren la existencia de una relación inversa entre la
sensibilidad insulínica y la fuerza muscular (Jurka et al., 2004, 2005; Karelis
et al., 2007). Por último, debe citarse la existencia de otra limitación
asociada a la funcionalidad del sistema locomotor. Se trata de la glicación de
las estructuras articulares, situación que desembocará en una limitación
articular por fibrosis del sistema ligamentario (Herriot et al., 2004) y con
ello, una posible reducción de la capacidad de movimiento.
Con el
fin de mejorar la propia patología y la afectación específica sobre el sistema
neuromuscular, los programas de acondicionamiento neuromuscular (PANM de ahora
en adelante) han sido incluidos como tratamiento para los sujetos con diabetes
mellitus tipo 2 (Sigal et al., 2006), puesto que puede representar una
modalidad de ejercicio físico atractiva para combatir la diabetes mellitus 2 y
sus complicaciones (Boulé et al., 2001; Willey y Fiatarone, 2003; Holten et
al., 2004).
Diversos
trabajos de revisión han recopilado los efectos y la relación dosis respuesta más importantes
de los estudios más relevantes sobre el entrenamiento de acondicionamiento
neuromuscular y la diabetes mellitus. Los resultados prácticos para la
prescripción del ejercicios físico de estas investigaciones más recientes han
sido resumidas en la tabla 1.
|
Autor |
Frecuencia |
Carga (series-repeticiones-intensidad) |
Ejercicios |
|
ACSM, 1998 |
2 días/sem |
1 x 10-15 (10-15RM) |
8-10 globales |
|
Sigal et al.,
2004 |
3 días/sem |
1-3 x 8-10 |
|
|
Zacker, 2005 |
2-3 días /sem |
1-3 x 8-15 (60-90% 1RM); 1-2 min de descanso |
|
|
Sigal et al.,
2006 |
1-3 días/sem |
1-3 x 8-10 |
Principales grupos musculares |
|
Colado y Chulvi (2008) |
2 días/sem |
1 x 10-15 (carácter submáximo) |
8-10 poliarticulares que engloben los principales
grupos musculares |
Tabla 1. Características
básicas del programa de acondicionamiento neuromuscular.
La
relación del entrenamiento de fuerza y la DM 2 ha sido estudiada principalmente
por la variable de la intensidad del ejercicio (basada en el porcentaje de peso
en función de una repetición máxima 1-RM).
En este sentido, Castaneda et al. (2002) sugiere una eficacia de los PANM de alta intensidad
(60-80%1RM –una repetición máxima voluntaria) aproximadamente del doble de la
conseguida por programas de intensidad
moderada (menor de 60% de una repetición máxima). Resultados muy
similares muestra Dunstan et al., (2002) quienes realizan un PANM progresivo
desde 50% 1RM a 85%1RM y reportan mejoras significativas en sujetos diabéticos.
Más recientemente, ha sido manifestado que puede ser requerido un estímulo
mayor, ubicado entre el 70 y el 90% de
una repetición dinámica máxima voluntaria para mejorar los niveles de control
glucémico (Braith y Stewart, 2006), no obstante, se recomienda cautela en la
aplicación de estas intensidades.
A partir
de los datos consultados, parece lógico pensar que la dosis debe basarse en un
rango de entrenamiento que consiste en la realización de 8-10 ejercicios que
engloben a los principales grupos musculares, estableciendo un rango entre 1 y
3 series con 8 a 15 repeticiones cada serie con un carácter de esfuerzo
moderado-alto. Esta dosis de PANM ha demostrado generar efectos positivos para
el paciente con DM 2. Estos beneficios serán descritos en el apartado
siguiente.
EFECTOS
POSITIVOS DE LOS PROGRAMAS DE ACONDICIONAMIENTO NEUROMUSCULAR (PANM)
Los PANM
favorecen los cambios positivos en los parámetros bioquímicos que influyen
sobre la sensibilidad insulínica tanto en sujetos diábeticos de diferentes
edades (Miller et al., 1984; Dunstan et al., 2002; Holten et al., 2004; Ibañez
et al., 2005; Brooks et al., 2007) como en sujetos con niveles alterados de
tolerancia de la glucosa (Dengel et al., 1996). Una posible justificación
manifestada por McGarry (2002) sugiere que las mejoras sobre sensibilidad
insulínica pueden derivar de modificaciones en el contenido lipídico
intramuscular generado por los PANM.
La
evidencia apoya la inclusión del entrenamiento de fuerza para el incremento del
control glucémico y la sensibilidad en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 (Castaneda
et al., 2002; Eves y Plotnikoff, 2006), aunque actualmente no se dispone de un
consenso cerrado sobre la dosis-respuesta (Kelley y Goodpaster, 2001), existen
datos de fundamentan la aplicación de la dosis descrita en el párrafo anterior.
Añadidamente, existen datos que fundamentan la distribución del PANM en
circuito, para facilitar el control glucémico en pacientes no
insulino-dependientes, por lo que resulta atractivo para los sujetos diabéticos
con sobrepeso, puesto que obtendrán beneficio metabólico sin generar un gran estrés
articular (Dunstan et al., 1998).
Un beneficio
colateral del entrenamiento contra resistencias en la diabetes tipo 2 afecta al
sistema óseo. Parece ser que la calidad ósea también está afectada por eventos
microvasculares comunes a la diabetes mellitus (Schwartz et al., 1997; Chau y
Edelman, 2002), siendo mayor la pérdida de densidad mineral ósea en sujetos con
peor control glucémico (Gregorio et al., 1994). Esta desmineralización ósea
puede ser atribuida a la interferencia que el pobre control glucémico genera sobre la funcionalidad de los osteoblastos
(Brown y Sharpless, 2004). Para esta situación de mayor fragilidad ósea los
programas de acondicionamiento neuromuscular han sido ampliamente demostrados
como una terapia eficaz para incrementar la densidad mineral ósea en pacientes
con osteoporosis (Conroy y Earle, 2000; Beck y Snow, 2003; Turner y Robling,
2003; ACSM, 2004). Así pues, parece lógico pensar, que en pacientes con
diabetes mellitus y desmineralización ósea también se produzca este efecto
positivo.
A la
hora de aplicar los programas de acondicionamiento neuromuscular deben tenerse
presente las consideraciones manifestadas por Zacker (2005) que cita la
existencia de contraindicaciones absolutas en las que no se debe realizar PANM
en sujetos con diabetes mellitus 2: a)angina
inestable, b)hipertensión no controlada, c)disritmias no controladas, d)
cardiomiopatía hipertrófica, e) ciertos estados de retinopatía.
En esta
línea, el mismo autor, también nos
advierte de la necesidad de una evaluación médica previa en las siguientes situaciones: a) fallo cardíaco, b)
isquemia miocárdica, c) reducida función ventricular izquierda, d) neuropatías
(Zacker, 2005).
PROGRAMAS
DE ACONDICIONAMIENTO NEUROMUSCULAR INTEGRAL
Existen
comunicaciones científicas donde el programa de acondicionamiento neuromuscular
ha sido realizado sinérgicamente con un programa de acondicionamiento
cardiovascular. El objetivo de estos trabajos fue potenciar los efectos
positivos de ambas estrategias de ejercicio físico para los sujetos con
diabetes mellitus tipo 2 sobre la reducción de la resistencia a la insulina
(Wallace et al., 1997). En esta línea debe ser destacado el trabajo de Maiorana
et al. (2002), que reporta beneficios
como el incremento del control glucémico y la mejora de la composición corporal
cuando se combina un PANM realizado 15 repeticiones al 55% 1RM con ejercicios
aeróbicos de 45 segundos de duración durante 8 semanas a razón de 3 días
semanales. Más recientemente, Sigal et al. (2007) comparó los efectos de tres tipos intervenciones de ejercicio físico realizados
3 veces por semana durante 22 semanas sobre el control glucémico de 251 adultos
con diabetes mellitus tipo 2. Un primer grupo realizaba únicamente ejercicio
cardiovascular en bicicleta o cinta y fue generada una progresión de 15-20
minutos por sesión con una intensidad del 60% de las pulsaciones máximas hacia
45 minutos por sesión a una intensidad del 75% de las pulsaciones máximas. El
segundo grupo realizaba entrenamiento contra-resistencias caracterizado por la
ejecución
Destacables
son los resultados obtenidos en el trabajo liderado por Rice et al. (1999) quienes
registraron el cambio desencadenado por la combinación de dieta adecuada -restricción
de 1000 kilocalorías- con diferentes tipos de ejercicio físico. Un grupo
realizó ejercicio aeróbico mientras que el otro realizó PANM. Ambos grupos
redujeron su peso corporal y fue incrementada la sensibilidad insulínica, sin
embargo el grupo de PANM generó una mayor adhesión al ejercicio (96%) frente al
ejercicio aeróbico (92%).
Taylor
(2007) encuentra que las capacidades cardiovasculares y de aptitud
neuromuscular pueden incrementarse en sujetos con diabetes mellitus tipo 2
aunque se requerirá de una adherencia al programa para poder mantener estas
mejoras. Tal y como ha sido citado anterior, es conocido que el ejercicio es un
tratamiento que permite incrementar la sensibilidad insulínica desde la primera
sesión (Yvis et al., 1998; Horowitz ,2007), sin embargo, la adherencia a estos
cambios, incluido la práctica de ejercicio físico debe ser prioritaria para los
diabéticos, principalmente para favorecer el control glucémico (Norris et al., 2001). Para conseguirlo Delamater (2006) recomienda mantener
un control telefónico, proporcionar instrucciones escritas, utilización de
automonitoreos, apoyos y refuerzos sociales y contactos continuos con
especialistas de la salud. La presencia de los especialistas en entrenamiento
está justificada para poder mantener la eficacia de los PANM en personas de
edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2, puesto que cuando abandonan las
instalaciones específicas y son instruidos en el PANM progresivo para realizar
en casa no resulta suficiente para mantener la efectividad en el control
glucémico (Delamater, 2006). Esta reducción de la eficacia del tratamiento
mediante el ejercicio física ha sido atribuido a la reducción en la adherencia
y en el volumen-intensidad del PANM (Dunstan et al., 2005).
CONCLUSIONES
El
ejercicio físico resulta un tratamiento eficaz, seguro y agradable para los
sujetos con diabetes mellitus tipo 2. Los programas de acondicionamiento
neuromuscular deben generar sinergia con el ejercicio cardiovascular y otros
tratamientos si fueran requeridos como el nutricional o el farmacológico. El
ejercicio aeróbico-cardiovascular eficaz se realizará con carácter extensivo de
30-60 minutos del 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima. Por su parte, la
adecuada prescripción del PANM debe estar distribuido en circuito
incluyendo de
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