Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte- vol. 10 - número 37 - enero 2010 - ISSN: 1577-0354
Silvestre Muñoz, A.; Almeida Herrero,
F. y López Lozano, R. (2010). El talón doloroso del adulto. Revisión
bibliográfica. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de
REVISIÓN
EL TALÓN DOLOROSO DEL ADULTO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
HEEL PAIN. BIBLIOGRAPHIC REVIEW
Silvestre
Muñoz, A.1; Almeida Herrero, F.2 y López Lozano, R.3
1 Jefe Sección; silvestre_ant@gva.es;
2 Adjunto; falmeidah@gmail.com;
3 Adjunto; raul_lopez_lozano@hotmail.com
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España
Código UNESCO: 3213.10 Cirugía experimental
Clasificación Consejo de Europa:
11 Medicina del deporte
Recibido 21 de marzo 2009
Aceptado: 9 de febrero 2010
RESUMEN
El
dolor de talón es una patología frecuente en la práctica ortopédica diaria,
cuya etiología no está totalmente aclarada. Aproximadamente el 90% de los casos
se resuelven en una plazo de 10-12 meses, pero un 10% de los mismos se
cronifica y pueden requerir tratamiento quirúrgico. El diagnóstico es
fundamentalmente clínico y rara vez requiere exploraciones complementarias. No
existe consenso terapéutico sobre el tratamiento más efectivo, siendo la
indicación terapéutica en ocasiones arbitraria y anecdótica.
Dada
la prolongada historia natural del proceso y su carácter autolimitado, así como
la naturaleza fluctuante de esta patología, la resolución de los síntomas tras
la intervención quirúrgica no puede atribuirse únicamente a la cirugía por sí
misma.
PALABRAS CLAVE: Dolor de talón. Plantar. Proceso autolimitado
ABSTRACT
Heel pain is usual in everyday orthopaedic office; however its aetiology remains
controversial. About 90% of cases heal in 10-12 months, but 10% of them become
chronic and need surgery. Diagnosis is furthermore clinical and seldom requires
complementary techniques. There is no agreement about the most effective
treatment, so chosen therapy is based in physician experience and preferences.
Because of its long natural history and its
self-limited evolution as the fluctuant development of the disease, resolved
symptoms after surgery could not be only related to surgical treatment.
KEY WORDS: Heel pain. Plantar. Self-limited evolution
INTRODUCCIÓN
El
dolor en la región de la tuberosidad medial del calcáneo que aumenta en
intensidad tras la actividad laboral, deportiva o por otras causas y que en
ocasiones aparece asociado al espolón calcáneo fue descrito hace muchos años.
Inicialmente, esta entidad se relacionaba con infecciones gonocócicas y las
imágenes radiográficas se denominaban “espolones gonocócicos” (1). A lo largo
de la historia se han postulado innumerables hipótesis etiológicas, que en la
actualidad siguen siendo motivo de debate.
Se
calcula que aproximadamente dos millones de estadounidenses sufren una fascitis
plantar proximal al año, lo que supone alrededor de un millón de visitas
ortopédicas anuales (2). Los síntomas remiten en la mayoría de casos (90%) en
los diez primeros meses, no obstante en un 10% de estos pacientes el dolor se
cronifica (3-5) y plantea problemas terapéuticos.
ASPECTOS ANATOMICOS Y BIOMECANICOS
La
aponeurosis plantar se origina del calcáneo y está compuesta por tres segmentos
(6). Un segmento central (el más grande) que sale de la parte media de la
tuberosidad posteromedial del calcáneo y se inserta distalmente en los dedos.
Una porción lateral que se origina en el proceso lateral de la tuberosidad
calcánea y se inserta en el 5º metatarsiano y una porción medial que es la más
delgada y que recubre la superficie del abductor del primer dedo (fig. 1).
Desde el punto de vista clínico, se considera fascia plantar a la porción
central que se extiende desde la tuberosidad medial del calcáneo a la falange
proximal de los dedos del pie y que presenta fibras verticales hasta la piel.
Fig. 1. Aponeurosis plantar: 2
y 3 constituyen el segmento central (verdadera aponeurosis desde el punto
de vista clínico), 6 porción lateral
y 1 porción medial.
Otra
estructura importante en relación con el dolor de talón, es el nervio tibial
posterior que se divide en los nervios plantar medial y lateral. De este último
sale el nervio calcáneo medial a nivel del maleolo o inmediatamente debajo del
mismo, que se encarga de inervar la piel del talón, siendo su localización
subcutánea la zona más vulnerable del mismo. La siguiente rama se origina del
nervio plantar externo (lateral) o del propio tibial posterior y es la del
abductor del 5º dedo (también llamado nervio calcáneo inferior) que pasa justo
por debajo el ligamento plantar y del espolón calcáneo si existiese (fig. 2 A)
(7). A pesar de que la teoría del atrapamiento nervioso está bien documentada
en la literatura, su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento es todavía
motivo de debate (8).
Fig. 2 A. Imagen en que se visualiza el tibial posterior con sus
ramificaciones en plantar interno (4) y externo (5). En la figura de la
izquierda el 6 corresponde al
calcáneo inferior (rama del abductor del 5º dedo) y el 7 al calcáneo medial (subcutáneo). En la figura de la derecha se
observa el calcáneo inferior (3) que pasaría por debajo del espolón si
existiese, cruzando por encima del cuadrado plantar.
Estos
nervios plantares medial y lateral continúan hacia la parte anterior del pie y
en su trayecto atraviesan los orificios de los músculos abductores. Cuando
establecemos el diagnóstico de atrapamiento del nervio tibial posterior hay que
tener en cuenta que este se puede producir debajo del retináculo de los flexores a nivel del maleolo
medial o en la salida de los orificios de los músculos abductores (fig. 2 B).
Fig. 2 B. Imagen que muestra los puntos donde se puede producir la
compresión de los nervios del pie
Hicks
describió la función de la fascia como la de un torno, de forma que el arco
longitudinal del pie se eleva mediante el giro de la fascia alrededor de la
cabeza de los metatarsianos durante la extensión de los dedos. La
hiperextensión de los dedos y de las articulaciones metatarsofalángicas tensa
la aponeurosis plantar, eleva el arco longitudinal del pie, invierte el
retropié y rota externamente la pierna. Se trata de un mecanismo pasivo que
depende de la estructura ósea y de la estabilidad ligamentosa y que ha sido
denominado “mecanismo de torno” (fig. 3) (9).
Para
Ker (10) la fascia actúa como un almacenador de energía en el pie. Asimismo
desempeña una función de almohadillado ante las fuerzas reactivas del suelo que
aparecen en la fase de despegue de la marcha, generando gracias a la tensión de
las partes blandas un armazón debajo de las cabezas de los metatarsianos (11).
Durante la extensión de los dedos la fascia íntegra, estabiliza los arcos
longitudinal y transversal y convierte el pie en una estructura rígida eficaz
para la propulsión (9, 12, 13). Por este motivo, las cirugías de liberación de
la fascia alteran la función de la misma y comprometen la propulsión eficiente
(7).
Fig. 3. Imagen que recrea el mecanismo de torno
("windlass") de Hicks.
Por
lo tanto podemos concluir que la fascia plantar es un estabilizador estático y
dinámico del pie, que además actúa como una estructura capaz de absorber
impactos y ayuda a la protección de partes blandas.
ETIOLOGIA
La
revisión etiológica del síndrome doloroso subcalcáneo refleja numerosas
hipótesis, lo que ha dado lugar a lo largo de la historia a diferentes métodos
de tratamiento (5, 14-18). Inicialmente se creía que esta entidad era debida a
la tracción que realizaba la fascia y la musculatura corta plantar en su
inserción proximal (19, 120). Años más tarde, Baxter y Thygpen (14) atribuyeron
el dolor al atrapamiento del nervio del abductor del 5º dedo, mientras Freeman
y cols (16) lo relacionaron con la irritación
del nervio calcáneo medial. Bordelon (15) describió un síndrome caracterizado
por dolor bajo del talón que se agrava por la marcha, que no está relacionado
con trauma alguno y que atribuía a la inflamación de las estructuras.
En
la actualidad existen varias hipótesis vigentes relacionadas con la talalgia
que siguen siendo motivo de debate:
1) Atrapamiento del nervio abductor del
5º dedo (14).
2) Inflamación de la fascia y del
periostio (21)
3) Presencia de un espolón calcáneo (22,
23)
4) Fractura de estrés (24)
5) Modificaciones en la compresibilidad
de la grasa del talón por adelgazamiento de la misma o ruptura de los septos
fibrosos (25).
Existe
referenciada en la bibliografía otra posible hipótesis etiológica que establece
una relación entre la osteomalacia nutricional y la fascitis plantar por la
debilidad de la musculatura intrínseca o por el reblandecimiento del calcáneo,
aunque solo hemos hallado esa referencia (26).
PATOGENIA
La
fascitis plantar se desencadena por un proceso degenerativo en la parte central
de la fascia plantar en concreto en su inserción calcánea y se observa con más
frecuencia en pacientes obesos de edad media. La etiología es multifactorial,
aunque habitualmente se atribuye a la sobrecarga mecánica.
La
obesidad no solo aumenta el riesgo de padecer una fascitis plantar sino que
incrementa el nivel de discapacidad del paciente (27). Del mismo modo los
trabajos relacionados con la carga de pesos, así como la presencia de anomalías
biomecánicas del pie (tendón de Aquiles corto y reducción de la flexión dorsal
del tobillo) son factores predisponentes (28). El Aquiles corto es una causa
mecánica importante de estrés que puede favorecer la aparición de una fascitis
plantar, ya que se desencadenan micro-traumatismos repetidos y micro-roturas
que alteran el proceso natural de curación lo que ocasiona una inflamación
crónica (29).
Por
el contrario la existencia de un arco longitudinal aplanado o los movimientos
anómalos de dicho arco no parecen desencadenar una fascitis plantar, pero una
vez presente ésta, dichos movimientos pueden influir en la severidad del dolor
de talón (30). Así cuando el proceso es unilateral, se ha comprobado que los
flexores de los dedos son más débiles que los del lado sano (31), hecho que se
ha llegado a demostrar mediante estudios electromiográficos.
La
teoría del espolón calcáneo como causa de dolor ha sido y sigue siendo
cuestionada. Algunos autores trataron de establecer factores predictivos
asociados a la fascitis plantar y encontraron que existían una serie de
variables difíciles de estandarizar. Los espolones pueden estar o no presentes,
y pueden o no ser la patología primaria en el dolor de talón. No obstante deben
ser considerados en el contexto del síndrome doloroso del talón, ya que en un
número significativo de casos pueden ser los responsables del dolor por
atrapamiento del nervio del abductor del 5º (fig. 4). Tanz (32) afirmaba que el
espolón calcáneo aparecía en la zona de inserción de los flexores cortos de los
dedos y no en el origen de la fascia plantar. Estos autores demostraron que
hasta un 15% de los sujetos asintomáticos adultos presentaban espolones
subcalcáneos, mientras únicamente el 50% de los adultos con dolor en el talón
presentaban espolón radiográfico. Shmokler y cols (33) revisaron 1000 pacientes
de forma aleatoria mediante estudios radiográficos detectando una incidencia de
un 13.2% de espolones calcáneos, siendo sintomáticos únicamente el 39% (5,2% de
la muestra). Con estos resultados concluyeron que la presencia de un espolón no
justifica la existencia de dolor calcáneo.
Fig. 4. Esquema de espolón calcáneo a la izquierda. Vecindad de la
rama del abductor del 5º dedo con el espolón calcáneo (3), tras incisión
medial.
Son
sujetos de riesgo los militares (34), los atletas y los individuos activos y
con sobrepeso, pero esta entidad también se ve en personas de vida sedentaria con
déficit de flexión dorsal del tobillo siendo este fenómeno considerado como
causa-efecto (28). Por lo tanto el tratamiento debe ir encaminado a la
reducción ponderal, a la reducción de la actividad física y a ejercicios que
mejoren la movilidad en flexión dorsal del tobillo.
PATOLOGIA
El
examen histológico muestra cambios que consisten en fenómenos inflamatorios
crónicos en la fascia extirpada lo que aboga por la etiología multifactorial
(35). No obstante, el talón doloroso se debe a una respuesta fibrosa similar a
la de la fibromatosis plantar y no al espolón calcáneo que no es más que la
respuesta final al estrés de repetición de la fascia plantar (36). Mann (12)
describió en fases iniciales, una fibrositis de baja cronicidad en la
tuberosidad anterior del calcáneo que representa los cambios patológicos. La
persistencia del proceso desencadena cambios osteofitarios y depósitos óseos en
el sulcus inmediatamente anterior a la tuberosidad.
Kopell
y Thompson (37) afirmaban que la calcaneodinia o talón doloroso está
habitualmente asociada a una reacción inflamatoria de los nervios de la región.
Hay pocos estudios que definan la naturaleza exacta y la localización del
tejido que forma parte del espolón calcáneo (38), que se localiza en el espesor
de los músculos plantares (corto de los dedos, cuadrado plantar, abductor del
hallux o del 5º dedo) o en la propia aponeurosis (23, 39).
Parece
que gran parte de la inserción de la fascia se correlaciona con la denominada
área en silla de montar. Para Amis la lesión en silla de montar representa el
punto de fatiga de la tuberosidad donde se insertan el flexor corto de los
dedos y la fascia (23), siendo necesarios más estudios que determinen si éste
es un punto de fatiga o una depresión para la inserción de la fascia. A este
nivel se desencadena una metaplasia condroide que favorece la formación de
hueso lamelar maduro con aposición de hueso nuevo perióstico en su superficie
(osificación intramembranosa), junto con fenómenos de osificación encondral en
el extremo del espolón (39).
Un
reciente estudio de Lemont (40) que recogió 50 muestras de fascia de sujetos
intervenidos por dolor de talón detectó en 16 casos datos de fragmentación de
las fibras y degeneración mixoide. Concluyó que hay datos que sugieren signos
de degeneración en la aponeurosis, pero hay poca evidencia de fenómenos
inflamatorios por lo considera el dolor subcalcáneo como una entesopatía de
inserción. Este autor acuño el término de “fasciosis”
como más apropiado para describir esta patología. No obstante el análisis de
las muestras sugiere que la tracción longitudinal de la musculatura intrínseca
influencia la morfología de formación ósea distalmente y las trabéculas
orientadas verticalmente son adaptativas a las fuerzas de carga repetitivas
(41, 42).
Se
ha considerado el fenómeno de formación del espolón como una “fibroplasia” ya
que se ha observado un aumento de grosor de la fascia en los pacientes que
sufren dolor de talón con o sin presencia de espolón (43). En este
engrosamiento se desencadena una metaplasia condroide en la que el cartílago
será sustituido por osificación encondral, no obstante a este nivel puede
existir una osificación directa (intramembranosa) coexistiendo ambos procesos
(44).
Parece
que el punto de la entesitis corresponde al lugar donde el talón se articula
con el suelo, por lo que esta zona equivaldría al cartílago de una articulación
de carga y en ese punto se detecta una elevada concentración de
proteinglicanos, lo que soporta esta teoría. Hay autores que piensan que el espolón
es el equivalente a un callo de fractura (45), mientras otros lo interpretan
como una adaptación a la carga y no como resultado de una tracción. Esto se
basa en el hecho de que aparecen con la edad (21, 46), en obesos (28, 47) y en
sujetos que realizan actividades de pie prolongadas [> 6 h] (47).
Podemos
concluir que es una patología familiar a los ortopedas, probablemente no
comprendida por ninguno (26).
CLINICA
Los
principales síntomas son dolor, inflamación e imposibilidad para caminar. El
dolor es más intenso con los primeros pasos de la mañana o tras un periodo de
reposo y disminuye su intensidad tras un tiempo caminando. Se exacerba con la
flexión dorsal de los dedos y al ponerse de puntillas (48) pudiéndose irradiar a todo el pie y a los dedos. La tuberosidad
medial del calcáneo es extraordinariamente sensible a la palpación.
Clásicamente
se describe como un dolor de instauración lenta, pero gradualmente progresivo
que se localiza en el lado interno del pie (7). En ocasiones puede desencadenarse
tras un movimiento de torsión del pie, provocando un dolor agudo (19); no
obstante a pesar de este comienzo brusco la evolución clínica es similar.
Cuando el dolor es muy intenso el paciente es incapaz de permanecer de pie
apoyando el talón y sobrecarga la parte anterior del pie, generando un efecto
negativo en la función del pie y en la calidad de vida del paciente (49).
El
examen físico requiere un análisis del pie, incluyendo la totalidad de la
extremidad inferior (7). La exploración suele revelar una inflamación aguda de
la tuberosidad medial del calcáneo. Es importante palpar la zona medial del
talón para localizar el nervio calcáneo medial en la zona subcutánea, que puede
ser el desencadenante del dolor. Asimismo hay que palpar la fascia para ver si
la inflamación se encuentra únicamente en su inserción o también a lo largo de
su trayecto, así como para descartar la presencia de nódulos fibrosos que
indicarían la presencia de una fibromatosis plantar (fig. 5). La palpación se
realiza con los pies flexionados (fascia relajada) y con los dedos en
hiperextensión (fascia en tensión). Se debe explorar el túnel del tarso en
busca de inflamación, tumefacción o signo de Tinel positivo para el tibial
posterior, plantar lateral, medial o calcáneo medial. Se evalúa igualmente la
sensibilidad del pie (tacto superficial y profundo) para valorar el estado de
los nervios sensitivos, así como la movilidad activa y pasiva de la
articulación subastragalina, para descartar dolor de origen articular. Es
conveniente palpar los músculos que cruzan la vecindad del área afecta (tibial
posterior, tibial anterior, peroneo largo, flexores de los dedos), para
analizar cualquier debilidad motora, o dolor desencadenado por el movimiento.
No debemos olvidar efectuar un examen neurológico de las extremidades y del
raquis.
Fig. 5. Imagen que muestra un nódulo plantar en la fascia
DIAGNOSTICO
El
diagnostico es fundamentalmente clínico y rara vez requiere de pruebas
complementarias (50). El estudio radiográfico del pie en proyección
dorso-plantar y lateral en carga nos permite clasificar el pie como normal,
cavo o plano. Graham (fig. 6) describió una proyección del talón con una
oblicuidad de 45º que puede mostrar una condensación en el lado medial y
representar una fractura por fatiga (51). Es posible determinar la longitud del
espolón mediante radiografías de perfil en carga, según la técnica de Ozdemir
(52) y en algunas ocasiones se han llegado a describir pequeños trazos de fractura
en la longitud del espolón (23), que justificarían la persistencia de los
síntomas tras el tratamiento conservador en algunos casos.
Fig. 6. Proyección de Graham, para valorar condensaciones en el
lado medial de la tuberosidad
En
ocasiones se ha utilizado la ecografía que muestra engrosamiento,
hipoecogenicidad e imagen biconvexa, así como ruptura parcial y calcificación
intratendinosa (53-56). Se trata de una técnica barata, rápida, no invasiva y
que permite un examen dinámico del problema (57).
La
escintilografía en tres fases pone de manifiesto una actividad difusa durante
las fases dinámica y de acumulo o relleno y una actividad focal intensa en la
fase tardía (58). Algunos autores utilizan la RM en la que se puede observar un
engrosamiento de la fascia plantar, un edema peritendinoso, edema óseo de
calcáneo, así como rotura de la fascia (59). La atrofia del abductor del 5º
dedo evidente en la RM puede ser
indicativo de la compresión del nervio calcáneo inferior (60). Esta técnica es
más útil en pacientes en los que ha fallado el tratamiento conservador,
presentan dolor tras la cirugía y para descartar otra causa de dolor como el
síndrome del túnel del tarso, gangliones, osteomielitis y fractura de estrés.
Los
estudios de laboratorio en los casos de dolor subcalcáneo suelen ser negativos.
Cuando el dolor es persistente y severo hay que considerar la posibilidad de
una espondiloartropatía seronegativa, que en algunas series se presenta hasta
en el 16% de los casos. El HLA B27 debe formar parte del arsenal diagnóstico de
pacientes con dolor de talón crónico, recalcitrante e incapacitante. Destacar
que en pacientes con espondiloartropatía seronegativa y dolor de talón la
cirugía no suele dar resultado, por lo que la misma está contraindicada en
estos (1).
Los
problemas neurológicos también deben ser considerados entre las posibilidades
diagnósticas en los casos de talalgia. El túnel del tarso puede provocar dolor
en el talón y en la planta del pie. Un signo de Tinel positivo puede sugerir
este diagnóstico y en estos casos se aconseja realizar estudios
electromiográficos y de conducción nerviosa para descartar estos procesos (7).
Asimismo, hay que realizar estudios de imagen y de laboratorio adecuados para
descartar un origen lumbar del dolor de talón.
TRATAMIENTO
Se
considera como un proceso autolimitado, no obstante el tiempo necesario para
que se resuelvan los síntomas es variable. Cuando se cronifica la discapacidad
y la limitación de la actividad es más frecuente en obesos, pacientes con
patología bilateral y aquellos que buscan atención médica con demora de 6
meses. Sigue siendo en la actualidad una patología médica sobre la que no
existe consenso terapéutico acerca del tratamiento más efectivo (61), siendo la
indicación terapéutica en ocasiones arbitraria y anecdótica (62).
Las
primeras medidas habitualmente aplicadas consisten en la utilización de un
calzado con algo de tacón, la reducción ponderal si fuera necesaria, el reposo
y la ingesta de antiinflamatorios. Hay autores que recomiendan un calzado
terapéutico específico como terapia inicial de este proceso (63). El frío local
reduce la inflamación, mientras que el calor local puede aliviar el dolor
aumentando los impulsos A beta y reduciendo la trasmisión del dolor a nivel
medular. Las taloneras de silicona (fig. 7) bien almohadilladas y bien
ajustadas pueden ser de utilidad empleándose como
primera medida de tratamiento (64).
Fig. 7. Taloneras de silicona para el tratamiento del dolor de
talón
Asimismo
existen una gran variedad de ortesis que pueden utilizarse en la talalgia
crónica (63, 65, 66) que van desde ortesis rígidas a las blandas. Las rígidas
controlan los movimientos de las articulaciones del pie y previenen la
pronación, las semi-rígidas desempeñan un papel intermedio entre el control
dinámico y la protección, mientras que las blandas protegen el pie, ya que
absorben la carga del impacto.
Antes
de iniciar cualquier tratamiento hay que analizar la morfología del pie (7). Un
pie aplanado desencadenara un aumento de tensión en el origen de la fascia
plantar en el calcáneo Una forma de reducir el stress en esa zona y aumentar el
soporte del arco del pie durante la marcha en la fase estática podría ser el
uso de una ortesis para corregir la deformidad biomecánica. También se puede
utilizar un vendaje (strapping) para
mantener el pie en aducción y el talón en varo y así disminuir el stress en el
origen de la aponeurosis plantar durante la fase de propulsión. Cuando se trata
de una pie cavo el stress se desencadena por la incapacidad del pie de
evertirse, absorber el impacto en la fase de apoyo y adaptarse al suelo. En
estos pies se puede emplear una material almohadillado para reducir el impacto
y aumentar el área de contacto. El objetivo de estas ortesis y vendajes es
aliviar el stress en la tuberosidad medial y en la fascia plantar.
Hay
autores que afirman que el empleo de una cuña en la vertiente lateral del
antepié transmite la carga por las estructuras laterales del pie, bloqueando la
articulación calcáneo cuboidea y reduciendo de esta forma el stress en la
fascia plantar. Por el contrario los soportes de localización medial
incrementarían la tensión en la fascia plantar, ya que reproducen la inversión
del pie lo que mueve a la calcáneo cuboidea a una situación de desbloqueo y
aumenta la tensión en la fascia (67).
Los
estiramientos del Aquiles, así como los estiramientos de la fascia mediante
extensión pasiva de la metatarsofalángicas (fig. 8) pueden
ser eficaces (7, 8, 68), aunque no aceptados por todos (69). Estos
estiramientos deben hacerse antes del apoyo por la mañana, ya que la carga sin
estiramiento previo puede provocar micro-roturas e inflamación (8). Se trata de
un tratamiento efectivo, económico que puede intentarse como tratamiento
durante 6 meses y si no resulta efectivo intentar otras opciones terapéuticas
(65, 68, 70, 71). En la actualidad existen dispositivos que permiten realizar
pasivamente estos estiramientos (fig. 9).
Fig. 8. Estiramientos pasivos de las metatarsofalángicas y del
tobillo. Deben realizarse antes del inicio de la marcha para evitar
micro-roturas. A la derecha dispositivo que permite realizar pasivamente
estiramientos del Aquiles y de la fascia.
Hay
un interés renovado en el uso de los vendajes (taping) para aliviar el dolor. Estudios podobarográficos han
demostrado que también reducen la carga en el arco transverso del pie. Si
analizamos la carga con estos vendajes está reducida en el primer radio y en la
fascia plantar transfiriéndose al 4º y 5º metatarsianos (72, 73). En casos
rebeldes al tratamiento convencional, es posible aplicar férulas que se emplean
por la noche y mejoran la flexión dorsal del tobillo (74). No obstante si los
síntomas se han prolongado más de 12 meses estas férulas no proporcionan
ventaja alguna (75).
Las
infiltraciones de triamcinolona o betametasona pueden aliviar el dolor (54,
75). Se realizan en el borde medial del talón (fig. 9), aunque hay autores que
emplean la ecografía o la escintilografía para localizar el punto a infiltrar
(7, 54). Complicaciones posibles de esta técnica son la atrofia del paquete
graso y la rotura de la fascia de presentación aguda o gradual [10%] (76).
Existe un caso de osteomielitis descrito en la literatura (77) y al igual que
en otras localizaciones cabe la posibilidad de desencadenar una fascitis
necrotizante (78).
Fig. 9. Infiltración en el borde medial del talón con anestésico y
triamcinolona o betametasona.
La
radioterapia a dosis bajas se ha utilizado en el tratamiento de las formas
recalcitrantes, tras agotar otras posibilidades terapéuticas. Fracciones entre
0.3 y 1.5 Gy se aplican 2 o 3 veces por semana, para completar una dosis total
de 2.5 hasta 18.75 Gy obteniendo buenos resultados durante un periodo de 12
meses hasta en un 65% de casos empleados (35). Son factores-pronóstico
favorables a la eficacia de esta terapia, que el dolor presente menos de 6
meses de evolución, que no se hayan intentado más de dos opciones terapéuticas
previamente y que experimente una mejoría con una sola sesión de radioterapia
(79). También se han utilizado dosis únicas de hasta 8 Gy que parecen efectivas
siendo más baratas y sencillas de aplicar (80).
La radioterapia parece que no ha mostrado muchos efectos secundarios, por lo
que puede ser una opción efectiva y beneficiosa.
Las
ondas de choque que se utilizan en la litotricia permiten evitar una cirugía en
más de una ocasión (75, 81-85). Este procedimiento ha sido aceptado como
alternativa terapéutica del dolor de talón por la FDA (Food and Drug
Administration) desde el año 2000. No obstante, su mecanismo de acción aún está
siendo investigado. Está técnica se aplica con sedación endovenosa con o sin
anestesia local y tras localizar la zona dolorosa mediante ecografía. En los
casos bilaterales puede aplicarse con una anestesia simple y permiten la carga
inmediata. La reincorporación a la vida normal se consigue en prácticamente 24
horas, a diferencia de la cirugía (86). La presencia de un área de edema óseo
en la RM es un factor predictivo de buen resultado clínico con este tratamiento
(87). Por el contrario la historia previa de dolor (duración del mismo) no
tiene influencia sobre el resultado (88) e incluso parece que éste es mejor en
los dolores de larga duración (89). El resultado no varía por la presencia de
un espolón radiográfico y el espolón no se modifica por el uso de la onda de choque
(90). Se aconseja utilizar una dosis de 1300 mJ/mm2 y aunque la
técnica parece ser segura, existe un riesgo potencial de hemorragia y daño del
tejido blando por cavitación, sobre todo a dosis altas (91).
A
diferencia de las ondas de choque no se han mostrado eficaces otras técnicas no
invasivas como los ultrasonidos, el láser de intensidad baja, el uso de un
generador eléctrico o las suelas magnetizadas (75, 36).
Recientemente
se ha utilizado toxina botulínica (BTX-A) en el tratamiento de los casos
rebeldes. La toxina botulínica se emplea a dosis de 40 unidades aplicadas en la
tuberosidad medial y 30 unidades en la zona más inflamada del arco medial (unos
2 cm. delante del talón), observándose mejoría estadísticamente significativa a
las 3-8 semanas en la escala visual del dolor, en la escala del pie de Maryland
y en las determinaciones de presión. No se han detectado complicaciones con el
uso de esta toxina en estos pacientes (92).
Los
casos resistentes al tratamiento ortopédico y cuyos síntomas se prolongan más
de 6-12 meses son candidatos a cirugía (93). Esta puede realizarse a cielo
abierto, endoscópicamente, percutáneamente o mediante radiofrecuencia.
Clásicamente
se efectuaba una liberación a cielo abierto mediante incisión longitudinal o transversa
con sección de la fascia, liberación del nervio del abductor del 5º dedo y
extirpación del espolón si existía (94). Hay autores que abogan por la
realización de la fasciotomía percutáneamente obteniendo buenos resultados
siendo un procedimiento barato y sencillo (93). Desde el punto de vista
quirúrgico hay que insistir en que la sección de la fascia debe ser parcial
para evitar las complicaciones biomecánicas que aparecen tras la fasciotomía
completa. La sección total desencadena un colapso del arco medial en el 62% de
casos y del arco lateral en el 100% (95), perdiendo la articulación
subastragalina potencia de supinación durante la fase tardía de apoyo y en la
propulsión (96). La fasciotomía parcial, menor del 50%, combinada con la
liberación del nervio del abductor del 5º dedo ha dado buenos resultados con un
restablecimiento funcional en 1,5 meses (35, 85, 97-100). Por el contrario, la
liberación completa altera el mecanismo de torno de la fascia y aumenta el
estrés en el calcáneo (36, 101).
Complicaciones
derivadas de la liberación de la fascia son cicatrices dolorosas, celulitis,
TVP, flebitis superficiales, dehiscencia de la herida, dolor en dorso del
mediopié, dolor lateral de talón, infección superficial de la herida y
parestesias laterales transitorias.
Recientemente
se realiza la liberación endoscópica de la fascia mediante dos portales de
entrada. Se trata de un procedimiento menos traumático y que permite un retorno
precoz a las actividades cotidianas y deportivas. Se realiza de superficial a
profundo para evitar la lesión neurovascular (5, 102, 103). Es cierto que
permite una reincorporación precoz del paciente a la vida activa, pero a largo
plazo no ha mostrado claras ventajas (104). Los buenos resultados de esta
técnica endoscópica sugieren que la neuropatía de atrapamiento no debe ser un
factor etiológico determinante.
Existe
una triada formada por la combinación de una fascitis plantar, la disfunción
del tibial posterior y el síndrome del túnel del tarso que se ha detectado en
un 5% de pacientes con dolor crónico de talón. Se cree que el fracaso de los
estabilizadores estáticos y dinámicos del arco longitudinal medial (fascia y
tibial posterior) desencadena una lesión por tracción del nervio del tibial
posterior. Se trata de pacientes con un colapso del arco medial y un valgo
evidente del talón. Esta triada se trata eficazmente mediante liberación de la
fascia, descompresión del túnel del tarso y aumentación del tibial posterior
con el flexor largo de los dedos. En aquellos casos en que no es posible
efectuar esta aumentación se puede estabilizar el retropié mediante artrodesis
subastragalina, osteotomías o triple artrodesis para así corregir el valgo del
retropié y restablecer el arco medial (105).
CONCLUSIONES
El
dolor de talón es una patología frecuente de etiología no clara y diagnóstico
fundamentalmente clínico. Un 10% de casos se cronifica y requiere de la
aplicación de diversas modalidades de tratamiento, incluyendo el quirúrgico.
Dada la prolongada historia natural del proceso y su carácter autolimitado, así
como la naturaleza fluctuante de esta patología, la resolución de los síntomas
tras la intervención quirúrgica no puede atribuirse únicamente a la cirugía por
si misma (106). No obstante son pacientes candidatos a la cirugía los que
presentan asociado un atrapamiento nervioso y una disfunción del tibial
posterior. Los pacientes obesos con dolor crónico bilateral que no han mejorado
con tratamiento conservador y que han buscado solución tardíamente, así como
los que presentan dolor de reposo y parestesias en la planta del pie lo que
sugiere atrapamiento con o/sin evidencia de disfunción del tibial posterior,
son asimismo candidatos a la cirugía.
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