REVISIÓN / REVIEW
FIBROMIALGIA Y
EJERCICIO TERAPEÚTICO. REVISIÓN SISTEMÁTICA CUALITATIVA
FIBROMYALGIA AND THERAPEUTIC EXERCISE. QUALITATIVE SYSTEMATIC REVIEW
Latorre-Santiago,
D. 1 y Torres-Lacomba, M.2
1 Graduado en Fisioterapia y Máster en Docencia, Universidad de Alcalá,
Madrid (España) dlslatorre@outlook.com
2 Doctora en Biomedicina. Grupo de Investigación
“Fisioterapia en los Procesos de Salud de la Mujer”. Departamento
de Fisioterapia. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá,
Madrid (España).maria.torres@uah.es
Código UNESCO /
UNESCO code: 3213.11 Fisioterapia / Physiotherapy
Clasificación Consejo de Europa / Council
of Europe classification: 14 Fisioterapia y rehabilitación /
Physiotherapy and rehabilitation
Recibido
20 de marzo de 2014 Received
March 20, 2014
Aceptado 20 de julio de 2014 Accepted July 20, 2014
RESUMEN
Objetivos: El objetivo de esta
revisión es determinar qué ejercicio es más eficaz para reducir la sintomatología de la
fibromialgia.
Estrategia de
búsqueda: Se realizaron búsquedas en las principales bases de datos de las ciencias
de la salud: PEDro, PubMed, Cochrane Plus, ISI (Web of Knowledge), y PsycINFO,
y en las revistas no indexadas del área, entre marzo y octubre de 2013.
Resultados: Se analizó el nivel de
evidencia y se aplicaron criterios de exclusión e inclusión para obtener 32
artículos en la revisión, clasificados en 5 categorías en función del tipo de
ejercicio. Todos ellos eran ensayos clínicos aleatorios.
Conclusiones: El ejercicio terapéutico
es eficaz para reducir la sintomatología de la fibromialgia. El ejercicio
acuático, el combinado y las actividades alternativas parecen más eficaces para
el tratamiento de puntos sensibles, de la depresión, y tiene mayores niveles de
adherencia terapéutica. Para el tratamiento del resto de síntomas, todos los
tipos de ejercicio tienen similares resultados.
PALABRAS CLAVE: Fibromialgia,
tratamiento, fisioterapia, ejercicio, actividad física, deporte.
ABSTRACT
Objective: The goal of this review is to
determine which exercise is the best to reduce the symptomatology of
fibromyalgia.
Search Strategy: Intervention studies in
fibromyalgia were retrieved through searches in the main health-science
databases: PEDro, PubMed, Cochrane Plus, ISI (Web of Knowledge), y PsycINFO,
and in in publications of the field, Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia,
between March and October 2013.
Results: After applying inclusion and
exclusion criteria, and analyze the level of evidence, 32 publications were
accepted in this review, classified in 5 different categories, depending on the
type of activity. They were all randomized clinical trials.
Conclusions: Exercise is effective for
reducing symptomatology of fibromyalgia. Aquatic and combined exercise, and
alternative activities seem to be more accurate in the treatment of tender
points, depression, and they have higher levels of adherence. Relating to the
rest of the symptoms, every other type of exercise has similar results.
KEY WORDS: Fibromyalgia,
treatment, physical therapy, exercise, physical activity, sport.
La
fibromialgia fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la
Salud en 1992. Se considera un síndrome de dolor crónico, de etiología
desconocida, caracterizado por dolor generalizado difuso y asociado a otros
síntomas como patrones irregulares de sueño, irritabilidad, fatiga crónica,
disfunción cognitiva, intestino irritable, hormigueos y adormecimiento de las
extremidades1.
La etiología y
patogénesis de la fibromialgia no vienen dadas por una causa clara y, han
surgido distintos modelos fisiopatológicos para tratar de dar respuesta1. Estos modelos, postulan distintos orígenes,
ya sean psicológicos, genéticos, o incluso alteraciones de los sistemas
nervioso u hormonal. Actualmente la literatura científica tiende hacia una
visión más holística como origen de la enfermedad.
La prevalencia
de la fibromialgia varía entre un 2% y un 3%2. En la población española se estima un 2-4%3. También se destaca el incremento de la
incidencia de la enfermedad en Europa en los últimos años, aumentando de un
2-3% hasta alcanzar valores cercanos al 5%2. En cuanto al género, en todos los estudios se
encuentra una mayor tasa de mujeres, con una correlación aproximada de 6:14. Además, su diagnóstico es prácticamente nulo
en niños, y su aparición aumenta con la edad, alcanzando el valor más alto
entre 60 y 79 años4.
Al tratarse de
una enfermedad de etiología desconocida y con una sintomatología muy amplia, su
diagnóstico es casi tan complejo como el tratamiento. Actualmente se usan los
criterios de la American College of
Rheumatology de 19905. Bastaría con que el sujeto cumpliese dos
condiciones: referir una historia de dolor crónico generalizado y sentir dolor
a la presión en 11 de los 18 “tender
points”. En el año 2010 se revisaron dichos
criterios, eliminando los puntos sensibles e introduciendo el concepto de
severidad y de diagnóstico diferencial6.
Al tratarse de
una enfermedad idiopática, el tratamiento es sintomático paliativo. Está basado
en disminuir la sintomatología y mejorar tanto la calidad de vida como la
funcionalidad del sujeto con fibromialgia. Los objetivos del tratamiento son:
aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la
calidad del sueño, mejorar la capacidad física, mejorar la astenia y los
problemas asociados7.
Requiere la
colaboración de un equipo multidisciplinar que combine tratamiento médico
farmacológico, psicológico, y fisioterapia7-9. Dentro de la fisioterapia, se ha contemplado
principalmente la masoterapia, hidroterapia, electroterapia, cinesiterapia y el
ejercicio terapéutico. De cualquier forma, su tratamiento arroja ciertas
contradicciones en la literatura, y el ejercicio terapéutico es uno de los
tratamientos cuya eficacia parece demostrada.10,11. A pesar
de ello, los protocolos son muy poco explícitos y se limitan, por regla
general, a recomendar ejercicio aeróbico.
Debido a que la fibromialgia es una enfermedad
con una prevalencia elevada y una incidencia creciente, que cursa con una
sintomatología que puede llegar a afectar enormemente la calidad de vida de las
personas que lo padecen, y cuyo tratamiento arroja ciertas incertidumbres; esta
revisión pretende profundizar unificar y precisar los distintos niveles de
evidencia de los diferentes tipos de ejercicios, tratamiento ampliamente
recomendado y que parece ser efectivo.
El principal objetivo de este trabajo es, por
lo tanto, averiguar el tipo de ejercicio más eficaz para los sujetos con
fibromialgia. Asimismo, los objetivos secundarios que se plantean son:
ê Averiguar si
es más eficaz un tratamiento individual o grupal, además de si es más eficaz
con la práctica de deportes individuales o colectivos, y con o sin la
supervisión de un profesional;
ê Averiguar si
es más eficaz el ejercicio aeróbico, de fuerza, la acción combinada de éstos, u
otros tipos de ejercicios;
ê Averiguar la
frecuencia e intensidad más adecuada de la práctica física, y
ê Evaluar la
eficacia del ejercicio a corto y largo plazo.
La población estudiada, son adultos, de
distintas nacionalidades europeas y americanas, con un diagnóstico de
fibromialgia.
Las intervenciones recogidas son
terapias con ejercicio físico. Para facilitar su análisis, se han dividido en
cinco categorías: ejercicio aeróbico, ejercicio de fuerza, ejercicio combinado
con rutinas de fuerza y de aeróbico, ejercicio acuático y otras actividades
como taichí o yoga. La mayoría de ensayos comparan estas terapias con grupos de
control o con otros tratamientos fisioterapéuticos descritos en el apartado de
resultados.
Además, para cuantificar los datos
obtenidos para poder evaluar los resultados de manera objetiva, se trató de
comparar entre sí los ensayos clínicos que utilizasen las mismas herramientas
de medida. Siendo la fibromialgia una enfermedad tan compleja, es todavía más
difícil cuantificar sus síntomas y es por ello que han sido varios los
instrumentos de medida usados en los ensayos de esta revisión. La principal
herramienta han sido los cuestionarios, expuestos a continuación por orden de
relevancia y número de apariciones:
The
fibromyalgia Impact Questonnaire (FIQ)12 o cuestionario de impacto de la
fibromialgia, es una herramienta clínica validada para evaluar la repercusión
de la fibromialgia en la salud de las personas. Los valores obtenidos oscilan
entre 0 y 100. Es muy parecida a The 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)
o cuestionario SF-36, que ofrece una perspectiva general del estado de salud de
una persona, ya que evalúa 8 dimensiones mediante 36 ítems. Al igual que la
FIQ, la puntuación final obtenida varia de 0 a 100, pero en este caso el 100
indica un estado de salud óptimo.
The Brief Pain Inventory (BPI)13, es otra herramienta usada para
cuantificar la severidad del dolor (dimensión sensorial) y la interferencia del
mismo (dimensión reactiva). La puntuación final oscila entre 0 y 10, donde 0
significa que no hay dolor o no interfiere en absoluto.
The Pittsburgh
Sleep Quality Index (PSQI)14 o índice de calidad del sueño de
Pittsburgh, es un cuestionario para medir la calidad y los patrones del sueño
en el adulto. Aunque la puntuación total vaya de 0 a 25, una puntuación de 5 o
más, indica una calidad pobre de sueño.
The Beck
Depression Inventory (BDI)15 es otro cuestionario con 21 ítems para
medir la depresión. Puntuaciones por encima de 13 indican la presencia de
depresión y por encima de 21 apuntan a una depresión grave.
También son usados otros test, de menor
importancia para esta revisión, puesto que evalúan la capacidad física. En la
mayoría de ellos, el sujeto tiene que realizar un tipo de prueba el mayor
número de veces en un tiempo determinado. Algunas de estas pruebas son el 6-minute walk test (6MWT), test de la
silla, o el hand-grip strength test. Debe
destacarse, que cuando se habla de intensidad en un ejercicio se mide por la
escala de BORG. El sujeto determinará cuál es su grado de esfuerzo físico con
una puntuación que va de 6 a 20.
3.1
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
La información se ha recopilado entre los meses
de marzo y octubre de 2013, a través de búsquedas en las bases de datos de
PeDRo, PubMed, Cochrane Plus, ISI (Web of
Knowledge), y PsycINFO, así como de búsquedas manuales en las revistas
Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia.
En todas las bases de datos, con el objetivo de
abarcar todas las publicaciones del tema, la combinación de palabras clave
manejada comprendía los términos de: fibromialgia, tratamiento, ejercicio,
deporte y actividad física.
Estos términos fueron adaptados a las
necesidades específicas (como el idioma) de cada base de datos, tal y como se
describe a continuación.
Para la base de datos de Pubmed, se realizó una
búsqueda con los términos aprobados por el Mesh en inglés. El algoritmo de búsqueda fue ("Fibromyalgia"[Mesh]) AND ("Exercise"[Mesh] OR "Sports"[Mesh] OR "Physical Education and Training"[Mesh])
Para las bases de datos PEDro y PsycINFO, debido a la simplicidad de su
buscador, se realizaron tres búsquedas distintas, todas ellas en inglés y
combinando fibromialgia con los otros tres términos. La primera “fibromyalgia” AND “exercise”, la segunda “fibromyalgia”
AND “sport” y la tercera “fibromyalgia” AND “physical activity”.
En Cochrane Plus, las búsquedas fueron
exactamente igual que las anteriores pero con los términos en castellano. Se
realizaron tres búsquedas: “fibromialgia” AND “ejercicio”, la segunda
“fibromialgia” AND “deporte” y la tercera “fibromialgia” AND “actividad
física”.
Por último, en la base de datos ISI (Web of Knowledge) y debido a la cantidad
de resultados obtenidos, se optó por una búsqueda más precisa, añadiendo el
termino de tratamiento unido siempre al de fibromialgia, y combinando con ellos
los de deporte, actividad física y ejercicio.
Así pues, se realizaron las siguientes búsquedas: la primera Title=(fibromyalgia)
AND Topic=(treatment) AND Title=(exercise), la segunda Title=(fibromyalgia)
AND Topic=(treatment) AND Title=(sport), y la tercera Title=(fibromyalgia)
AND Topic=(treatment) AND Title=(physical activity).
Por otra parte, la búsqueda manual en las
revistas de Fisioterapia y de Cuestiones de Fisioterapia se realizó en los
números correspondientes a los 10 últimos años, utilizando las mismas palabras
clave: fisioterapia, deporte, ejercicio, actividad física y tratamiento.
3.2
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Los registros obtenidos a través de las
distintas combinaciones de palabras clave, se sometieron a los criterios de inclusión
y exclusión.
Tras los primeros resultados obtenidos, y
debido a las numerosas publicaciones sobre el tema, se decidió incluir en la
revisión únicamente aquellos artículos publicados en los últimos 10 años, cuyo
idioma de publicación fuese inglés o español, que fuesen estudios en humanos y
cuyo diseño fuese metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios (ECAs).
Se excluyeron aquellos artículos que incluyesen
casos de fibromialgia infantil o juvenil, que
incluyesen otro tipo de enfermedades, así como otros métodos de tratamiento además del
ejercicio, independientemente de que fuesen farmacológicos, psicológicos o
fisioterapéuticos
En las diferentes bases de datos se obtuvieron un
total de 583 artículos en la primera búsqueda. Tras someter los citados
artículos a los criterios de inclusión y exclusión, el montante total de
publicaciones se redujo a 51.
A continuación, los artículos obtenidos fueron
sometidos a un proceso de eliminación de resultados coincidentes, de modo que
32 fue el número total de publicaciones incluidas en esta revisión sistemática
cualitativa (ver Figura 1). El proceso de selección fue llevado a cabo por dos
evaluadores de forma independiente.
Figura
1: Diagrama de búsqueda bibliográfica
Una vez recuperados todos los artículos
seleccionados, se revisó su calidad metodológica y científica.
El índice de impacto de la revista es
considerado un índice objetivo, pero injusto, ya que todas las publicaciones
dentro de esa revista recibirían la misma calificación. Esta revisión se
propone tener en cuenta tanto el factor de impacto como la puntuación individual
obtenida por cada artículo.
El factor de impacto de cada revista fue obtenido
del Journal Citation Reports16, del año 2011. La puntuación específica
de cada artículo ha sido evaluada a través de la escala SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network17). Esta escala está dividida en 8
niveles, con puntuaciones de 1 a 4 donde 1++ es el máximo nivel de evidencia y
4 el mínimo.
Con el propósito de determinar la calidad
metodológica de los estudios, y de esta forma poder clasificarlos según el
nivel de evidencia SIGN, cada artículo fue evaluado de forma independiente a
través de la declaración Consort18 (Consolidated
Standards of Reporting Trials).
Tras la lectura crítica, todos los ensayos
incluidos en esta revisión superaron los mínimos establecidos en cuanto a
calidad metodológica y científica, con una puntuación igual o superior a 2 en
la escala SIGN.
De ellos se extrajeron los datos más relevantes
y se clasificaron en tablas que facilitaran su comparación y análisis. Los
datos extraídos de cada publicación fueron: las limitaciones del estudio, los
instrumentos de medida, los objetivos, las intervenciones, las variables
medidas, los resultados, el seguimiento y si el ejercicio se había realizado
con o sin supervisión, y en grupo o de forma individual.
La eficacia del ejercicio aeróbico en la sintomatología
de la fibromialgia ha sido ampliamente investigada (ver Tabla 1).
Sanudo19, al comparar un programa de ejercicio
exclusivamente aeróbico con un programa de ejercicio combinado, obtuvo mejoras
similares del FIQ y del SF-36 en torno al 14%. Las únicas diferencias se
encuentran en el descenso de la depresión de 8,5 puntos del BDI a favor del
ejercicio aeróbico frente a 6,5 del ejercicio combinado. En cambio, la
dimensión mental de la SF-36 se ve más mejorada con el ejercicio combinado, al
igual que la movilidad y la fuerza. Resultados que eran muy similares a los de
Gowans20 y Da Costa21, quienes además probaron que las
mejoras se mantenían a largo plazo.
Una vez demostrada la eficacia del ejercicio
aeróbico, otros autores se dedicaron a investigar cual era la intensidad óptima22,23,24. Mannerkorpi22 no obtuvo diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos en el FIQ y el dolor, solo obtuvo mejoras a
nivel de rendimiento. Newcomb24, concluyó que la intensidad del
ejercicio era indiferente y que el dolor de las extremidades inferiores fue
creciente durante el ejercicio, aunque días después descendía por debajo de los
niveles pre-intervención. El hecho de poder elegir la intensidad del ejercicio,
mejoraba también su estado de ánimo. Fontaine23 decidió ir un paso más allá, y
simplemente fomentó que los pacientes tuviesen hábitos de vida más saludables a
través de la educación terapéutica, mejorando los niveles del FIQ en un 10% y
el dolor en un 15% aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas
en el número de “tender points”, el
nivel de fatiga o la distancia recorrida en el 6MWT. Un año más tarde, completó el estudio con los
resultados a largo plazo25. La actividad física se redujo
prácticamente a los niveles pre-intervención, al igual que las puntuaciones del
FIQ y el dolor.
Tabla
1: Calidad metodológica de los estudios sobre
ejercicio aeróbico como tratamiento de la fibromialgia
|
Autores |
Objetivos |
Intervenciones |
Variables resultado |
F.I. |
N.E. |
País |
M |
Año |
|
Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ |
Evaluar el efecto de un estilo de vida activo |
Educación terapéutica frente a actividad física
durante 60 minutos. |
Dolor, fatiga, depresión y funcionalidad |
1.364 |
1++ |
USA |
73 |
2011 |
|
Sanudo B, Galiano D, Carrasco L, Blagojevic M. |
Comparar la eficacia del ejercicio aeróbico frente
al ejercicio combinado |
3 grupos: control, ejercicio aeróbico ( 2 veces por
semana 45-60 minutos, 65-80% intensidad) y combinado (fuerza, flexibilidad y
aeróbico) |
Funcionalidad física, depresión y dolor |
2.284 |
1++ |
España |
64 |
2010 |
|
Mannerkorpi
K, Nordeman L, Cider A, Jonsson G. |
Investigar los efectos de la marcha nórdica de
intensidad moderada-alta |
Marcha nórdica de alta (20 minutos al 60-80%) frente
a baja intensidad (45 minutos y menos de 50% intensidad) |
Dolor, funcionalidad y capacidad física |
4.445 |
1+ |
Suecia |
67 |
2010 |
|
Dobkin
PL, Abrahamowicz M, et all. |
Evaluar efectos del ejercicio físico en la vida
diaria en mujeres con fibromialgia |
Un grupo con 3 sesiones semanales de 60-120 minutos,
estiramientos y aeróbico de intensidad del 60-85% y tras 12 semanas ejercicio
por su cuenta |
Dolor, funcionalidad, estrés, y autonomía |
4.851 |
2+ |
Canadá |
39 |
2005 |
|
Gowans SE, Dehueck A, Voss S, Silaj A, Abbey SE. |
Medir el ánimo y funcionalidad tras una intervención
de ejercicio aeróbico. |
Grupo de control frente a ejercicio físico 3 veces
por semana 30 minutos (ejercicio aeróbico al 60-75% y las 6 primeras semanas
fueron en piscina.) |
Tender points, depresión, funcionalidad, autonomía y
estado físico |
4.851 |
1++ |
Canadá |
29 |
2004 |
|
da Costa D, Abrahamo M, Lowensteyn I, et al. |
Determinar la eficacia de un programa de ejercicios
en casa. |
Grupo de control frente a ejercicio en casa,
estiramientos y aeróbico al 60-85% de intensidad y entre 60 y 120 minutos por
semana |
Dolor, funcionalidad y estrés. |
// |
1++ |
Canadá |
79 |
2005 |
|
Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. |
Investigar los efectos de 30 minutos de actividad
física de libre elección. |
Grupo de control con educación frente a actividad
física (actividad libre elección, intensidad moderada, de al menos 30
minutos, 5 y 7 días por semana) |
Funcionalidad, dolor, fatiga, depresión, y capacidad
física. |
4.445 |
1++ |
USA |
84 |
2010 |
|
Newcomb
LW, Koltyn KF, Morgan WP, Cook DB. |
Comparar la efectividad del ejercicio según sea la
intensidad prescrita o elegida. |
Dos grupos: 20 minutos en bicicleta estática
intensidad preferida frente a intensidad preestablecida de 70% |
Intensidad, dolor, estado de ánimo. |
4.431 |
1- |
USA |
21 |
2010 |
FI: Factor de impacto
NE: Nivel de evidencia
M: Muestra
Por último, Dobkin26 se centró en otro aspecto tan
importante como las variables relacionadas con el abandono de los programas de
ejercicio. Pudo establecer que para los programas de estiramiento, los altos
niveles de estrés antes y durante la intervención estaban estrechamente relacionados
con el abandono del programa. Por otra parte, lo mismo ocurría en el ejercicio
aeróbico con el dolor durante la intervención, y los niveles subjetivos de
incapacidad antes de la misma.
El ejercicio de fuerza ha sido tan estudiado
como el aeróbico, pero aporta resultados más contradictorios (ver Tabla 2). En
esta revisión se han incluido un total de 6 artículos cuya intervención
principal es un programa de entrenamiento de fuerza.
Evaluando los programas de fuerza frente el
ejercicio aeróbico, no parece haber grandes diferencias. Hooten27 observó que con ambas intervenciones se
consigue una mejora del dolor de un 1,5 en la VAS, Kayo28 obtuvo valores cercanos a 3 puntos y
Birgan29 llegó al 3,5. Además, obtuvieron valores del FIQ que se redujeron en 30
puntos, los de la fatiga y el sueño en 3 puntos del PSQI, y una reducción media
de 3 “tender points”29. A largo plazo se comprobó que las
mejoras obtenidas durante la intervención se veían reducidas en un 50%,
independientemente del tipo de ejercicio.28.
El principal constraste, fueron las diferencias
en cuanto a valores relacionados con la capacidad física. Los sujetos que
realizaron ejercicio aeróbico incrementaron mucho más su consumo máximo de
oxígeno, mientras que los del programa de fuerza mejoraron más su rendimiento
en pruebas de fuerza máxima27.
De menor relevancia y nivel de evidencia son
los estudios de Kingsley30 y Valkeinen31. No obtuvieron diferencias
significativas en el FIQ, número de “tender
points”, ni en el dolor; pero si en el aumento de fuerza.
Por otra parte, Hoeger32 observo que las mujeres que sufrían un
mayor dolor tras contracción isométrica voluntaria, y las de más corta edad,
eran las únicas que mejoraban con un programa de ejercicios de fuerza.
Tabla
2: Calidad metodológica de los estudios sobre
ejercicio de fuerza como tratamiento de la fibromialgia
|
Autores |
Objetivos |
Intervenciones |
Variables resultado |
F.I. |
N.E. |
País |
M |
Año |
|
Hooten
WM, Qu W, Townsend CO, Judd JW |
Comparar entrenamiento aeróbico frente al de fuerza
para disminuir el dolor |
Fuerza 30 minutos 3 veces semana, 10 repeticiones
por ejercicio frente a aeróbico en bicicleta estatica10 minutos diarios |
Dolor, consumo máximo de O2, fuerza |
5.777 |
1+ |
USA |
72 |
2012 |
|
Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM, Trevisani VF |
Evaluar la eficacia de ejercicios de fuerza y marcha
sobre el dolor en la fibromialgia |
3 grupos: Control. Aeróbico 25-50 minutos, y 50%-70%
intensidad. Fuerza peso libre o del cuerpo 3 series de 10 a 15 repeticiones. |
Dolor, funcionalidad y calidad de vida |
1.885 |
1- |
Brasil |
90 |
2012 |
|
Bircan C, Karasel SA, Akgun B, El O, Alper S. |
Comparar los efectos del entrenamiento aeróbico
frente al de fuerza |
2 grupos: ejercicio aeróbico (20-30 minutos al
60-70% de intensidad). Frente a ejercicios de fuerza (5 a 12 repeticiones con
peso libre o sin peso) |
Tender points,
funcionalidad, sueño, fatiga, dolor y depresión |
1.885 |
1- |
Turquía |
30 |
2008 |
|
Kingsley
JD, Panton LB, Toole T, Sirithienthad P, Mathis R, McMillan V. |
Determinar si el entrenamiento de fuerza tiene
beneficios para las mujeres con fibromialgia |
Grupo de control frente a ejercicio de fuerza dos
veces por semana, 11 grupos musculares
y con una carga desde el 40 al 80% de su capacidad máxima. |
Tender points, funcionalidad y fuerza |
2.284 |
1- |
USA |
29 |
2005 |
|
Hoeger
Bement MK, Weyer A, Hartley S, Drewek B, Harkins AL, Hunter SK. |
Averiguar si las contracciones isométricas alivian
el dolor en mujeres con fibromialgia |
Un grupo que completó 4 sesiones de contracciones
isométricas musculares que variaban en
intensidad |
Dolor, funcionalidad |
2.284 |
1- |
USA |
15 |
2011 |
|
Valkeinen H, Alen M, Hannonen P, Hakkinen A,
Airaksinen O, Hakkinen K. |
Investigar los efectos de un programa de
entrenamiento en la función neuromuscular en mujeres con fibromialgia. |
Tres grupos: control, control sano y el experimental
de fuerza (2 veces a la semana 60-90 minutos, 2series de 15-20 repeticiones y
40-60% de intensidad) |
Dolor, funcionalidad y fuerza máxima. |
4.058 |
1- |
Finlandia |
37 |
2004 |
FI: Factor de impacto
NE: Nivel de evidencia
M: Muestra
Dentro del término de ejercicio combinado se
engloban todos los programas que mezclan ejercicios de fuerza, aeróbicos y de
flexibilidad, sin que predomine ninguno de ellos sobre los demás (ver Tabla 3).
En todos los estudios incluidos, también han
obtenido resultados muy positivos. Entre ellas encontramos mejoras de las
puntuaciones del SF-36 de un 8 al 20%, del FIQ un 13%-18% y un 18% de la
depresión33,34. Wennemer35, obtuvo semejantes resultados, y aunque
el estudio tiene menor nivel de evidencia al carecer de grupo de control,
también se observaron mejoras en la funcionalidad, movilidad y el 6MWT.
El uso de plataformas vibratorias parece doblar
la eficacia en síntomas como el dolor, la fatiga y la rigidez; mientras que no
se observan cambios en las puntuaciones de depresión36.
Tabla
3: Calidad metodológica de los estudios sobre
ejercicio combinado como tratamiento de la fibromialgia
|
Autores |
Objetivos |
Intervenciones |
Variables resultado |
F.I. |
N.E. |
País |
M |
Año |
|
Sanudo B, Galiano D, Carrasco L, de Hoyo M, McVeigh
JG |
Evaluar un programa de ejercicio físico frente a los
cuidados normales. |
Grupo control frente a ejercicio aeróbico, de fuerza
y de flexibilidad 2 veces por semana 60 minutos. |
Depresión, bienestar y funcionalidad |
2.049 |
1++ |
España |
42 |
2011 |
|
Garcia-Martinez AM, de Paz JA, Marquez S. |
Evaluar el impacto del ejercicio físico en la
calidad de vida de mujeres con fibromialgia |
Grupo control frente a ejercicio físico
individualizado 3 veces a la semana 1 hora de ejercicio: aeróbico al 60-80%,
estiramiento y fuerza. |
Funcionalidad física y psicológica |
1.885 |
1+ |
España |
28 |
2011 |
|
Sanudo B, de Hoyo M, Carrasco L, et al |
Evaluar un programa de ejercicio tradicional unido a
vibraciones de cuerpo entero. |
3 grupos: control, ejercicio tradicional combinado y
ejercicio tradicional combinado en plataforma vibratoria. |
Funcionalidad física, dolor, salud y fatiga |
1.585 |
1+ |
España |
36 |
2008 |
|
Wennemer HK, Borg-Stein J, et
al. |
Evaluar la función tras participar en un programa de
ejercicio combinado. |
Ejercicio combinado de flexibilidad, aeróbico de
bajo impacto, fuerza, equilibrio, y taichí. 3 sesiones semanales de 120
minutos. |
Funcionalidad, condición física. |
1.581 |
2+ |
USA |
23 |
2006 |
FI: Factor de impacto
NE: Nivel de evidencia
M: Muestra
El ejercicio acuático también ha sido
ampliamente descrito como un tratamiento eficaz (ver Tabla 4). Todos los
estudios realizan una intervención similar, con una piscina con temperaturas
entre 32º y 37º, en sesiones de 60 minutos. La frecuencia de las sesiones varía
entre 2 y 3 veces por semana, mantenido
durante 12 ó 16 semanas. El único que se sale de esta pauta es Evcik37, con una intervención de tan solo 5
semanas.
Munguía Izquierdo38,39, Gusi40 y Tomas-Carus41,42 encontraron mejoras de los valores del
FIQ de 5 a 20 puntos, descenso de 4,5 en el número de “tender points”, un descenso del PSQI de 2 puntos y sobre todo una gran mejora de las
capacidades físicas, y de los valores de movilidad, autonomía, y ansiedad.
A largo plazo, Gusi comprobó, que tras un
periodo de desentrenamiento igual al de entrenamiento, se perdía
aproximadamente la mitad de las mejoras conseguidas, mientras que en el ensayo
clínico de Tomas-Carus, los valores volvían a ser semejantes a los previos a la
intervención, es decir, se perdían las mejoras conseguidas. Altan43 confirmaría estos resultados comprobando
que la balneoterapia mejoraba la sintomatología en menor medida que el
ejercicio., y en segundo lugar, observó que tras 6 meses se producía un
empeoramiento de la sintomatología, que era más lento en el grupo que había
realizado ejercicio físico.
Otros investigadores han tratado de comparar el
ejercicio acuático con otro tipo de ejercicios. Evcik37 lo compara con un programa de
ejercicios para realizar en casa. En ambos casos los valores de la FIQ y del
BDI se redujeron de manera similar, unos 10 y 5 puntos respectivamente. Las
mayores diferencias se encontraron en los niveles de dolor y el número de “tender points”, reducidos el doble con
el programa en piscina consiguiendo disminuir 2 puntos en la VAS de dolor, y 4
puntos sensibles. Es importante destacar que en este caso Evcik observó que los
resultados se mantenían a largo plazo en ambos programas de ejercicio.
Por otra parte, Assis44 comparó el ejercicio aeróbico en tierra
con el ejercicio aeróbico en piscina. Se observaron mejoras aunque no
diferencias significativas entre grupos en la depresión, ni en el dolor. El
índice FIQ disminuyó más y más rápido con el ejercicio en agua.
Por último, la investigación de De Andrade45 probó que no hay grandes diferencias
entre realizar un programa de ejercicio en piscina o en el mar. Obtuvo mejoras
similares a los autores anteriormente citados, pero la depresión mejoró el
doble en el grupo que se ejercitó en el mar.
Tabla 4: Calidad metodológica de los estudios
sobre ejercicio acuático como tratamiento de la fibromialgia
|
Autores |
Objetivos |
Intervenciones |
Variables resultado |
F.I. |
N.E. |
Pais |
M |
Año |
|
Munguia-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. |
Evaluar los efectos de un programa de entrenamiento en piscina y su
adherencia |
Control frente a ejercicio acuático 3 sesiones semanales 60 minutos, 20
de fuerza y 20-30 a aeróbicos 50-80%
de intensidad |
Tender points, estado físico y psicológico, sueño, y cognición. |
2.284 |
1+ |
España |
85 |
2008 |
|
de Andrade SC, de Carvalho RF, et al. |
Evaluar la efectividad del ejercicio aeróbico en piscina frente al
realizado en el mar |
2 grupos: ejercicio aeróbico (en piscina 3 veces a la semana y 60
minutos, intensidad de 50-75%) y mismo programa pero en el mar |
Tender points, dolor, funcionalidad y estado físico y psicológico y
depresión. |
1.885 |
1+ |
Brasil |
46 |
2008 |
|
Gusi N, Tomas-Carus P, et al. |
Evaluar la eficacia a largo y corto plazo del ejercicio terapéutico en
piscina |
Control frente a ejercicio en piscina 3 veces semanales, 20 minutos de
aeróbico, 65-75% de intensidad, más movilidad y fuerza |
Calidad de vida, dolor y condición física. |
4.851 |
1+ |
USA |
34 |
2006 |
|
Assis MR, Silva LE, Alves AM, et al. |
Comparar la efectividad del ejercicio aeróbico frente al ejercicio
aeróbico en agua |
Dos grupos: carrera acuática, frente carrera en tierra. Ambos 3 veces a
la semana, 60 minutos cada sesión |
Dolor, depresión, estado físico y psicológico, y funcionalidad. |
4.851 |
1+ |
Brasil |
60 |
2005 |
|
Altan L, Bingol U, Aykac M, Koc Z, Yurtkuran M. |
Comparar la efectividad del ejercicio en piscina frente a la
balneoterapia |
Balneoterapia en piscina frente a ejercicio en piscina (35 minutos de
movilidad articular, estiramientos y relajación) 3 veces a la semana |
Dolor, rigidez, sueño, tender points, y depresión. |
1.885 |
1- |
Turquía |
50 |
2004 |
|
Evcik D, Yigit I, Pusak H, Kavuncu V. |
Investigar la eficacia de los ejercicios acuáticos como tratamiento para
la fibromialgia |
Ejercicios en casa frente a ejercicios en agua. 3 sesiones semanales de 60 minutos, con
ejercicio aeróbico y de movilidad |
Dolor, tender points, depresión y funcionalidad |
1.885 |
1+ |
Turquía |
63 |
2008 |
|
Munguia-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. |
Evaluar el efecto sobre la función cognitiva del ejercicio en el agua en
mujeres. |
Grupo control frente a ejercicio en piscina 3 sesiones por semana
(movilidad, aeróbico, de fuerza y de relajación) |
Dolor, estado físico y función cognitiva |
2.148 |
1- |
España |
60 |
2007 |
|
Tomas-Carus P, Gusi N, et al. |
Evaluar los efectos de ejercicio físico en agua caliente en mujeres con
fibromialgia |
Grupo control frente a ejercicio acuático de 3 sesiones semanales de 60
minutos |
Funcionalidad, bienestar, rigidez, dolor, ansiedad y depresión |
1.364 |
1+ |
España |
34 |
2007 |
|
Tomas-Carus P, Raimundo A, et al. |
Evaluar los efectos del ejercicio en agua caliente sobre el dolor y los
puntos sensibles |
Grupo control frente a ejercicio físico acuático de 60 minutos, 3
sesiones semanales |
Tender points, funcionalidad, rigidez, dolor, ansiedad y depresión |
4.431 |
1++ |
España |
35 |
2007 |
El Tai Chi, Yoga y Pilates han sido otras
actividades estudiadas como tratamiento de la fibromialgia (ver Tabla 5).
Tabla
5: Calidad metodológica de los estudios sobre
ejercicio acuático como tratamiento de la fibromialgia
|
Autores |
Objetivos |
Intervenciones |
Variables resultado |
F.I. |
N.E. |
País |
M |
Año |
|
Harbour R, Miller JA. |
Comparar la eficacia de la práctica del Taichí
frente a la educación terapéutica |
Taichí 2 veces semana 90 minutos frente a control
educación |
Funcionalidad, dolor, sueño, autonomía, y movilidad |
1.364 |
1++ |
USA |
101 |
2012 |
|
Carson
JW, Carson KM, Jones KD, Bennett RM, Wright CL, Mist SD. |
Evaluar la efectividad de un programa de Yoga en
mujeres |
Grupo control frente a programa de Yoga, con clase
de 120 minutos por semana, más práctica diaria en casa 20-40 minutos |
Dolor, fatiga y estado de ánimo |
5.777 |
1+ |
USA |
53 |
2010 |
|
Wang C,
Schmid CH, Rones R, et al. |
Evaluar el taichí como tratamiento paliativo de la
fibromialgia |
Grupo control frente a programa de Taichí. Dos
sesiones semanales de 60 minutos, más práctica diaria de 20 minutos |
Dolor, funcionalidad y capacidad física |
53.29 |
1++ |
USA |
66 |
2010 |
|
Taggart
HM, Arslanian CL, Bae S, Singh K. |
Evaluar los efectos del Taichí sobre los síntomas de
la fibromialgia |
Un grupo programa de Taichí con sesiones de 1 hora
dos veces por semana |
Depresión, funcionalidad, fatiga, rigidez y dolor |
0.471 |
2+ |
USA |
39 |
2003 |
|
Altan L, Korkmaz N, Bingol U, Gunay B. |
Evaluar los efectos de un programa de Pilates en la
calidad de vida de mujeres con fibromialgia |
Dos grupos: ejercicios en casa de estiramiento y
fortalecimiento muscular frente a un programa de Pilates de 3 sesiones
semanales y 1 hora por sesión |
Dolor, tender points, estado psicológico y físico y
funcionalidad. |
2.284 |
1+ |
Turquía |
50 |
2009 |
FI: Factor de impacto
NE: Nivel de evidencia
M: Muestra
La práctica del Tai Chi es eficaz para reducir
la sintomatología de la fibromialgia. Tanto Jones46 como Wang47 usaron metodología similar con resultados
fueron parecidos. En el FIQ obtuvieron mejoras en el FIQ del 16 al 27%. Jones
también observó mejoras en la severidad e interferencia del dolor, además de la
calidad de sueño y autonomía; y Wang, del estado mental de los sujetos. Tras 12
semanas post-intervención, los efectos beneficiosos del Tai Chi se mantenían
con 20 minutos de práctica diaria autónoma. El tercer estudió y de menor nivel
de evidencia al no incluir un grupo de control, obtuvo igualmente resultados
positivos48.
Otra actividad alternativa es el Yoga. Carson49 evaluó como influía su práctica semanal
en mujeres con fibromialgia, obteniendo valores del FIQ con una reducción del
20% de la sintomatología, especialmente en la fatiga, rigidez, depresión y
dolor. En este caso también incluyó la presencia de “tender points” que se vio
disminuida de 17 a 15. En el resto de variables estudiadas las mejoras no
fueron significativas.
Por último, el primer ensayo clínico de Pilates50 en sujetos con fibromialgia, es de
momento, meramente orientativo, aunque arroja datos interesantes. Tras la
intervención, parece mejorar el umbral de tolerancia a la presión, el número de
“tender points” (de 18 a 14) y los
valores del FIQ y de dolor (22% en el FIQ y 20% en la VAS. Se volvió a evaluar el
estado de los sujetos tras 12 semanas y los resultados fueron prácticamente
iguales a los obtenidos inmediatamente después del tratamiento. Únicamente se
puede destacar un ligero incremento del dolor y de la puntuación del FIQ.
Aunque hay diversidad de resultados en las
distintas intervenciones con ejercicio terapéutico, es cierto que ninguno de
los programas de ejercicio o actividades físicas aquí desarrolladas son
perjudiciales o contraproducentes. Únicamente se ha referido un ligero
incremento del dolor durante la práctica, pero es un hecho temporal que mejora
rápidamente a corto plazo.
No se aprecian grandes diferencias en cuanto a
la eficacia de los distintos tipos de ejercicio. El rango de reducción de la
sintomatología varía en todos entre un 8 y un 20%. Sí resulta importante que
los sujetos de programas acuáticos y de actividades alternativas refieran menos
dolor durante la realización de las sesiones. En la reducción del número de “tender points” y de la depresión,
parecen ser ligeramente más eficaces los programas acuáticos, de ejercicio
combinado y las actividades alternativas.
A pesar de que la mayoría de programas de
ejercicio se rigen por las recomendaciones de la American College of Sports Medicine51, no hay
evidencias de que éstas sean más efectivas. Es más, parece haber indicios de
que las intensidades bajas y las frecuencias de entrenamiento diarias son igual
de eficaces que las intensidades moderadas y altas, y las frecuencias de 2 ó 3
veces por semana.
Además, el incremento de las capacidades
físicas, como son la fuerza, resistencia o flexibilidad, está unido a la
reducción de los síntomas de la fibromialgia, pero no es una condición
indispensable. Se puede conseguir paliar el impacto de la enfermedad sin
necesidad de mejorar las capacidades. También parece probable que a mayor
gravedad e impacto de la enfermedad, más eficaz resulta el ejercicio. También
se puede observar más mejoría cuanto más joven es el sujeto con fibromialgia.
Por otra
parte, los efectos del ejercicio a largo plazo son muy dispares. Los rangos
oscilan entre mantener las mejoras conseguidas con la intervención y perderlas,
pero nunca por debajo del nivel previo a la intervención. Sí parece que con la
práctica autónoma tras la intervención, los resultados se mantienen. También es
necesario investigar más acerca de si el ejercicio es mejor realizarlo de
manera individual o grupal, y con o sin supervisión, puesto que los resultados
obtenidos no son concluyentes.
Por último, se ha visto que la adherencia
terapéutica a los programas de ejercicio es mayor en programas con variedad de
actividades, o en las que el sujeto tiene posibilidad de elegir la intensidad o
tipo de ejercicio. Dentro de los programas preestablecidos, las actividades
alternativas y acuáticas parecen tener más éxito que el ejercicio aeróbico y de
fuerza.
Esta revisión cuenta con una serie de
limitaciones que el lector debe tener en cuenta en el momento de analizar los
resultados. La principal limitación, como la de todas las revisiones
sistemáticas, es que se trata de un estudio retrospectivo, por lo que ha podido
sufrir sesgos en todas las fases del proceso. Uno de ellos es el sesgo de
publicación. Otra de las limitaciones puede hallarse en la búsqueda y selección
de artículos. El establecimiento de los criterios de inclusión y exclusión, ha
podido afectar al resultado. De ellos, cabe destacar el idioma.
Además, no se debe olvidar que una revisión
siempre estará limitada por la calidad y cantidad de estudios realizados
previamente. La primera de estas limitaciones, en base a los artículos aquí
contemplados, se puede observar que la mayoría usan los criterios de la American College of Rheumatology de 1990
para el diagnóstico y selección de la muestra, teniendo en cuenta que se han
descrito nuevos criterios en el 2010. La segunda, la imposibilidad de realizar
el estudio con un enmascaramiento doble por las características de la
intervención, aunque al menos se enmascaraba/n la/s variable/s resultado
principal/es en 29 de los 32 ensayos clínicos aleatorios. La tercera, por
incluir un único supervisor de ejercicio. La cuarta, porque casi todos los
artículos utilizan cuestionarios subjetivos para evaluar las mejoras, con la
posibilidad de que sus resultados puedan verse influenciados por otros factores
como la mera participación de los sujetos en el ensayo clínico. La quinta,
debido a los reducidos tamaños muestrales de la mayoría de los estudios.
Por último, es importante destacar también que
un gran porcentaje de los estudios incluidos utilizan una muestra solo de
mujeres. Aunque la población general de sujetos con fibromialgia está formada
mayoritariamente por mujeres, es necesario tener presente este dato si se
quieren extrapolar los resultados a otras poblaciones.
Por todo lo expuesto anteriormente, esta
revisión abre dos grandes líneas de investigación para el futuro. La primera de
ellas, para suplir la falta de información acerca de cómo los factores
psicológicos y sociales afectan a los sujetos con fibromialgia que practican
actividades físicas. Está comprobado que la práctica deportiva tiene grandes
beneficios psicológicos52. La fibromialgia, al tratarse de una
enfermedad con etiología y sintomatología psicosomática, podría verse
enormemente favorecida por estos aspectos, pero hace falta profundizar en si la
actividad física tiene los mismos efectos en las personas con ésta patología.
La segunda, acerca de las recomendaciones de
ejercicio. Parece haber indicios de que prácticamente cualquier actividad,
intensidad, duración y frecuencia son eficaces reduciendo la sintomatología. Es
necesario por tanto, comprobar esta hipótesis, para así poder empezar a
experimentar con distintas actividades a las aquí expuestas. Sería muy positivo
conseguir ampliar el abanico de posibles actividades igualmente eficaces. Al
aumentar la variedad, y posibilidad de elección según los gustos del sujeto, es
posible también que mejoren los porcentajes de adherencia terapéutica a los
programas. Dentro de este ámbito, parece recomendable comenzar a analizar los
efectos de los diferentes deportes, ya que son actividades de bajo coste,
ampliamente extendidas, de fácil acceso para todos, y que no han sido
estudiadas todavía.
Tras la revisión, se concluye que
cualquier tipo de ejercicio es eficaz para reducir la sintomatología de la
fibromialgia. El ejercicio acuático, el combinado y las actividades
alternativas parecen más eficaces para el tratamiento de puntos sensibles, de
la depresión y tiene mayores niveles de adherencia terapéutica. En el
tratamiento del resto de síntomas, todos los tipos de ejercicio tienen
similares resultados, independientemente de la modificación de parámetros como
la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio. Por otra parte, son
necesarios estudios que profundicen sobre la efectividad de otras actividades y
deportes, así como los resultados a largo plazo y que valoren los beneficios de
la práctica individual o grupal.
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vol. 17 - número 65 - ISSN: 1577-0354